Улучшение симптомов хронического ринита после криоабляции заднего носового нерва

Улучшение симптомов хронического ринита после криоабляции заднего носового нерва  03.09.2025 13:26

Хронический ринит охватывает широкий спектр состояний, характеризующихся воспалением слизистой оболочки носа и нарушением её функций, часто сочетаясь с астмой и конъюнктивитом.

Хронический ринит широко распространён во всём мире: заболеваемость составляет 29,4%, причём аллергический ринит (АР) поражает 18,1% населения, а неаллергический ринит (НАР) — 12,0%. В Соединенных Штатах число страдающих хроническим ринитом оценивается примерно в 400 млн человек.

Пациенты с АР испытывают воспаление слизистой оболочки, вызванное Т-хелперными клетками типа 2 и реакциями, опосредованными иммуноглобулинами Е (IgE), против вдыхаемых аллергенов, проявляющихся чиханием, зудом в носу, заложенностью носа и прозрачными выделениями из носа. Диагноз АР устанавливается при положительном результате кожного прик-тестирования или специфического теста на антитела IgE.

НАР имеет разнообразные причины, однако проявляется симптомами ринита без положительных результатов тестов на аллергию или признаков инфекции.

Хронический ринит существенно ухудшает качество жизни пациента, вызывая нарушения сна, негативные психологические последствия и сниженную работоспособность. Заболевание также представляет собой финансовую нагрузку вследствие расходов на медицинское обслуживание, визиты к врачу, лабораторные анализы, медикаменты и пропуск рабочей деятельности.

Лечение хронического ринита включает интраназальные стероиды, антигистаминные препараты и антихолинергические средства. Однако около 10–20% пациентов продолжают испытывать постназальное затекание слизи, чихание и проблемы со сном даже несмотря на лечение этими препаратами. Спреи для носа иногда вызывают нежелательные побочные эффекты, такие как горький вкус и сонливость. Отсутствие достаточного облегчения симптомов может привести к низкой приверженности лечению.

В случаях хронического ринита, резистентного к медицинской терапии, рассматривается процедура хирургического вмешательства. Один из методов — вазианэктомия, впервые предложенная Голдинг-Вудом в 1960-е годы, направленная на преганглионарную парасимпатическую иннервацию секреторной ткани носа. Некоторые неприятные симптомы ринита, включая чрезмерное выделение слизи, связаны с дисбалансом парасимпатической и симпатической нервной регуляции. Вазиан нерв пересекается для уменьшения гиперпродукции слизи путём устранения большей части автономной иннервации полости носа. Альтернативно возможна эндоскопическая абляция заднего носового нерва (ЗНН), позволяющая устранить постганглионарную иннервацию слизистой оболочки носа. Этот метод стал предпочтительным благодаря меньшей инвазивности и отсутствию денервации слёзной железы.

Процедура криоабляции ЗНН может проводиться амбулаторно врачом общей практики. Устройство Cryo-S Electric II (Metrum Cryoflex)  использует CO2 или N2O для замораживания тканей слизистой оболочки (до температуры от минус 20 °C до минус 100 °C), приводя ко второму уровню повреждения нервных волокон (аксонотмезис).

Эффективность криохирургии обусловлена способностью разрушать целевые клетки, индуцировать апоптоз клеток и сосудистую стазию. Лечение снижает васкуляризацию, толщину слизистой оболочки и размер железистых ацинусов, при этом реактивное воспаление исчезает спустя 4–5 недель.

Исследование направлено на:
(i) подтверждение предыдущих выводов относительно эффективности криоабляции ЗНН,
(ii) количественное определение степени улучшения состояния постназального стекания слизи,
(iii) оценку дифференциальной эффективности процедуры в зависимости от исходных показателей тяжести симптомов.

Методы

Это ретроспективное исследование проводилось в частной практике одного врача-отоларинголога. Были проанализированы медицинские карты пациентов, проходивших лечение с апреля 2019 г. по сентябрь 2022 г., которое одобрено этическим комитетом Университета Буффало.

Для участия в исследовании были отобраны пациенты старше 18 лет с диагнозом хронического (более 6 месяцев) АР или НАР, согласившиеся пройти процедуру криоабляции ЗНН в кабинете врача. Наличие положительного результата кожной аллергии или серологического анализа на антитела IgE подтвердило наличие АР. Дополнительно критериями включения являлись жалобы на заложенность носа и выделения из носа, мешающие нормальной жизнедеятельности, документированные в электронной истории болезни, а также отсутствие адекватного эффекта от лекарственного лечения, продолжавшегося минимум 4 недели.

Процедура

Процедуру криоабляции ЗНН выполняли амбулаторно с применением  аппарата для криотерапии (Cryo-S Electric II, Metrum Cryoflex). Под местной анестезией использовали следующий порядок действий:
- Наносили гель Ponticaine 6% латеральнее средней раковины на 5 минут, затем удаляли путем аспирации.
- Затем помещали тампоны, пропитанные смесью адреналина 1:10 000 и лидокаином 4% латеральнее средней раковины.
- Последним этапом вводили инъекцию лидокаина 1% субмукозально в корень средней раковины и область клиновидно-небного отверстия.

Аппарат готовили стандартным образом, подключая баллон с СО2. Используя прямую визуализацию с помощью эндоскопа, наконечник зонда вставляли в полость носа и непосредственно контактировали с тканью слизистой оболочки задней части среднего хода. Во избежание повреждений соседних тканей поддерживали плотный контакт зонда с целевой областью. Активация прибора осуществлялась нажатием педали на 30 секунд. Для оптимального воздействия устройство удерживалось неподвижно на месте без перемещения зонта во время криоабляции. Перед извлечением зонда из ткани давали ей разморозиться, чтобы избежать травмирования окружающих структур. Эндоскоп и зонд повторно вводили в противоположную ноздрю и повторяли процедуру аналогичным образом. Используемое оборудование предназначено для одноразового применения и утилизируется после процедуры.

Сбор данных

Данные собирались вручную из электронных медицинских карт пациентов в период с января по февраль 2023 года. Анализировались записи предоперационного визита, самого вмешательства и последующего наблюдения. Извлекалась демографическая информация, такая как возраст, раса и пол. Отмечались диагнозы АР и НАР, синусит, астма, кровотечение из носа, боли в ушах, мигрени и глазные симптомы, зафиксированные в анамнезе пациента. Записывались даты анкетирования перед вмешательством, самой операции и повторного обследования после неё. Информация обо всех применяемых препаратах до и после процедуры также фиксировалась, включая интраназальные антигистамины (азеластин), кортикостероиды (флунизолон, беклометазон, будезонид, триамцинолон), антихолинергические средства (ипратропиум), пероральные антигистамины (лоратадин, фексофенадин, цетиризин, ципрогептадин), антилейкотриены (монтелукаст) и муколитики (гвайфенезин). Пациентам не требовалось прекращать приём любых лекарств перед процедурой. Во время повторного осмотра регистрировались побочные эффекты процедуры, включая головную боль, лицевую боль и давление, сухость носа, кровотечения из носа, головокружение, гипосмию/дизгезию и парестезию неба.

Анкетирование

Перед операцией и во время последующих осмотров пациентам предлагалось заполнить две анкеты: суммарный балл общих симптомов носа (TNSS) и короткий опросник качества жизни при рино-конъюнктивите (mRQLQ). Опросник TNSS состоит из четырёх категорий симптомов носа (текущие выделения, заложенность носа, зуд в носу и чихание), оцениваемых пациентом за последнюю неделю по шкале от 0 («нет симптомов») до 3 («симптомы присутствуют и мешают повседневной жизни»). Итоговая оценка рассчитывается как сумма значений каждой категории, диапазон возможных баллов варьируется от 0 до 12. Дополнительно задавался отдельный вопрос о симптомах постназального затекания слизи по той же шкале (от 0 до 3) отдельно до и после лечения. Минимальной оценки TNSS до начала исследования не требовалось.

Анкета mRQLQ содержит 14 пунктов, направленных на изучение влияния хронических симптомов на повседневную жизнь пациента, включая необходимость многократного сморкания, нарушение сна, потребность тереть нос или глаза, приступы чихания, чувство заложенности носа, насморк, зудящие и слезящиеся глаза, усталость, жажду и раздражительность. Пациентов просили оценить степень дискомфорта, вызванного симптомами ринита за прошедшую неделю, по шкале от 0 («не беспокоит») до 6 («крайне беспокоит»). Итоговый балл рассчитывался как среднее значение по 14 пунктам, варьируясь от 0 до 6.

Первичной конечной точкой исследования являлось уменьшение общего балла симптомов носа (TNSS) по сравнению с исходным уровнем. Вторичными конечными точками служили улучшение показателя mRQLQ и частота отмены лекарственных препаратов.

Статистический анализ

Непрерывные переменные обобщались с использованием описательной статистики для нормально распределённых данных (средняя величина, доверительный интервал 95%). Категориальные данные представлялись в виде частот и процентов. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statistics версии 28 (IBM, Армонк). Изменения в показателях опроса до и после процедуры оценивались с помощью двустороннего t-критерия для парных выборок. Если распределение данных отличалось от нормального, использовался критерий Уилкоксона. Размер эффекта определялся коэффициентом Коэна d, где d = 0,5 соответствует среднему эффекту, а d ≥ 0,8 — большому эффекту. Регрессионный анализ применялся для изучения связи множества факторов с результатами лечения. Клинически значимая разница установлена как сокращение TNSS на 30%, что использовалось для интерпретации полученных данных. Уровень статистической значимости устанавливался на уровне p ≤ 0,05. Расчёт необходимого объёма выборки показал, что для достижения уровня доверия 95% достаточно включить 96 субъектов.

Результаты

Всего в исследуемый период подверглись криотерапии 132 пациента; пятеро имели неполные данные обследований, итогово в исследование включены 127 пациентов. Возраст испытуемых колебался от 20 до 90 лет (средний возраст составил 52,4 года, ДИ 95%: 49,4—55,3 года). Демографические характеристики представлены в таблице 1. Установлено, что пациенты с НАР значительно старше тех, кто страдает АР (58,2 года против 46,5 лет соответственно, p < 0,001). Женщины преобладали среди больных АР (p = 0,001), однако значимых различий между группами АР и НАР по другим параметрам выявлено не было. Период наблюдения после процедуры варьировался от 42 до 192 дней, средний срок наблюдений составлял 51,8 дня с отклонением в 18,8 дней, медиана составила 46 дней.

Показатели опросника TNSS и каждого отдельного пункта значительно улучшились после абляции ЗНН (см. рисунок 1). Величина эффекта по коэффициенту Коэна d составляла 0,94 для разницы между суммированными значениями. Значительное улучшение достигнуто у 75 (59,1%) пациентов. Наибольшее улучшение зафиксировано в области заложенности носа (средняя разница с исходным уровнем — минус 0,83 балла, d = 0,78), далее следовали выделения из носа (разница — минус 0,74, d = 0,78). Средняя оценка по показателям постназального затекания слизи сократилась на 1,09 балла по всему массиву пациентов, снизившись с 2,64 (ДИ 95%: 2,58—2,69) до 1,55 (ДИ 95%: 1,46—1,63, p < 0,001), коэффициент Коэна d составил 1,11.

Рисунок 1. Показатель суммарного балла симптомов носа (TNSS) для всей группы пациентов. Столбики обозначают стандартные отклонения. Числовые значения отражают средние величины (95% доверительный интервал). *p < 0,001 по тесту для парных выборок.

Различия между НАР и АР

Степень улучшения показателя TNSS с исходного уровня была сопоставима между пациентами с АР и НАР (таблица 2, p = 0,085). Пациенты с АР изначально демонстрировали более высокие показатели зуда в носу (p = 0,006), при этом после процедуры эта категория показала большее абсолютное улучшение (p = 0,012). Тем не менее, конечные уровни проявления зуда в носу после вмешательства не различались между пациентами с АР и НАР. Между двумя подгруппами не обнаружено значительных различий в показателях течения соплей, заложенности носа, чихании и постназальном стекании слизи.

Таблица 2. Результаты сравнения симптомов ринита между пациентами с НАР и АР

| Параметр |   НАР (n=64) |   АР (n=63) | P-значение |
|----------|--------------|-------------|------------|
| Суммарный TNSS | 5,71 (2,81) | 6,44 (2,45) | 0,117      |
| Текущие выделения | 1,69 (1,17) | 1,70 (0,98) | 0,955      |
| Заложенность носа | 2,03 (1,02) | 2,11 (0,81) | 0,621      |
| Зуд в носу | 0,78 (0,79) | 1,17 (0,94) | 0,006\*     |
| Чихание | 1,17 (0,81) | 1,37 (0,83) | 0,098      |
| Постназальное стекание | 2,63 (0,64) | 2,65 (0,58) | 0,838      |

Примечание: \* означает статистически значимый уровень.

Анализ, проведённый в зависимости от исходных уровней тяжести симптомов, выявил, что у 104 пациентов начальная оценка TNSS была ≥4. Среди них средняя оценка до вмешательства составила 6,82 (ДИ 95%: 6,45—7,20), а после процедуры — 3,48 (ДИ 95%: 3,00—3,96, p < 0,001, d = 1,24). Только у 23 пациентов исходный TNSS оказался низким (<4), при этом значимого различия между показателями до и после процедуры не отмечено (p = 0,070). Из числа пациентов с исходным TNSS ≥4 достигнут минимальный клинически важный эффект (MCID) у 63,5% (66/104), в отличие от тех, чей исходный показатель был ниже (39,1%, 9/23, p = 0,04).

 Результаты опроса по качеству жизни

По результатам всего массива пациентов отмечалось существенное снижение общего показателя mRQLQ и отдельных элементов анкеты после криоабляции (рисунок 2). Коэффициент Коэна d составил 1,29 для изменения между итоговыми показателями. Наиболее заметное улучшение касалось сна (уменьшение на 1,67 балла от исходного уровня) и ощущения заложенности носа (уменьшение на 1,59 балла). Улучшения были сходными как среди пациентов с АР, так и с НАР (p = 0,299). Наибольшего прогресса достигли пациенты с высокими исходными показателями TNSS.

Рисунок 2. Баллы мини-анкетирования качества жизни при рино-конъюнктивите (mRQLQ) для всей группы пациентов. Столбики показывают стандартные отклонения. Цифры на графике представляют собой средние значения (95% доверительный интервал). *p < 0,001 по критерию Уилкоксона.

Регрессионный анализ продемонстрировал, что ни демографические факторы (возраст, расовая принадлежность, пол, медицинская история), ни исходные показатели TNSS не оказали существенного влияния на итоговые результаты.

Использование медикаментов и побочные эффекты

Перечень используемых до и отмененных после процедуры препаратов представлен в таблице 3. Несмотря на высокую частоту применения интраназальных кортикостероидов и антигистаминов, чаще всего отказывались именно от муколитиков. Сообщалось о побочных эффектах у 18,1% (23/127) пациентов, чаще всего жаловались на головные боли (таблица 4). Большинство жалоб носили временный характер, ограничиваясь несколькими часами или днями после процедуры. Эпистаксисы (носовые кровотечения) были незначительными и самостоятельно разрешёнными, не потребовавших перевязывания носа или оперативного вмешательства. Полностью восстановленное восприятие запахов и вкуса отмечалось к 12-й неделе после вмешательства.

Таблица 3. Применение медикаментов

| Класс препарата       | Количество на старте | % отказавшихся |
|----------------------|---------------------|----------------|
| Интраназальные кортикостероиды | 102                 | 22,5           |
| Интраназальные антигистамины   | 82                  | 26,8           |
| Пероральные антигистамины      | 45                  | 17,8           |
| Антихолинергические интраназальные средства | 32              | 43,8           |
| Анти-лейкотриены               | 12                  | 41,7           |
| Муколитики                    | 10                  | 60,0           |
| Всего                         | 273                 | 28,6           |

Таблица 4. Побочные эффекты

| Описание                      | % пациентов          |
|-------------------------------|-----------------------|
| Головная боль                 | 6,3                   |
| Легкая лицевая боль и ощущение давления | 4,7            |
| Носовое кровотечение           | 3,1                   |
| Сухость носа                  | 1,6                   |
| Головокружение                | 1,6                   |
| Гипосмия или дизгеусия        | 1,6                   |
| Парестезия неба               | 0,8                   |
| Глазные симптомы (сухость или слезоточивость глаз) | 0,0      |

Общее количество осложнений составило 22 случая, при этом один пациент сообщил сразу о трёх осложнениях (головная боль, лёгкое лицо́вая боль и кровотечение из носа).

Обсуждение

Наше исследование демонстрирует положительные результаты криотерапии с использованием переносного устройства у большой группы пациентов с хроническим ринитом. Оно охватывало наиболее обширную и общую группу пациентов по сравнению с ранее опубликованной литературой, поскольку не предусматривалось минимальное пороговое значение TNSS для включения в исследование и не учитывалось предварительное применение медикаментов. Мы установили, что высокий исходный показатель TNSS ассоциируется с большим улучшением после контрольного срока, и большая доля пациентов с высоким уровнем TNSS достигла минимально важного клинического эффекта (MCID).

Полученные нами данные подтверждают предыдущие выводы о клинической пользе криоабляции как для пациентов с НАР, так и с АР. Ранее проведённые хирургические исследования показали, что больные АР, перенесшие вазианэктомию или селективную эндоскопическую неврэктомию ЗНН, испытывали облегчение симптомов заложенности носа и ринореи, сопровождающееся уменьшением средних показателей TNSS. Неврэктомия вызывает денервацию слизистой оболочки носа, предположительно предотвращая или ослабляя последующие аллергические реакции путём снижения чувствительности тканей носа к аллергенам. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки носа после удаления ЗНН показало значительное снижение количества воспалительных клеток, включая нейтрофилы, эозинофилы и лимфоциты. Предполагается, что разрушение автономной иннервации способствует снижению патологических воспалительных реакций как при АР, так и при НАР. Наше исследование обнаружило аналогичные улучшения в показателях симптомов носа у пациентов с АР и НАР, хотя наибольшее улучшение зарегистрировано в ощущениях зуда в носу у пациентов с АР. Важно отметить, что некоторые пациенты могли иметь смешанный подтип ринита, трудно поддающийся чёткому определению, и зачастую именно неаллергические симптомы оказывали основное влияние на улучшение самочувствия.

Первое сообщение о проведении криотерапии в офисе для лечения хронического ринита опубликовано Хуангом и коллегами в 2017 году. Они представили проспективное исследование с участием 27 пациентов в трех центрах. Состав исследуемых соответствовал нашему исследованию: средний возраст — 53,3 ± 3,3 года, женщины составляли 63%, а 48% страдали АР. Отличительной особенностью их исследования стало включение только пациентов с исходным показателем TNSS ≥2 по отдельным категориям ринореи и заложенности носа, что могло объяснить большую абсолютную разницу в показателе TNSS: 6,2 ± 0,5 до процедуры, снизившуюся до 2,6 ± 0,3 через 30 дней (абсолютное снижение на 3,6 балла). Данные собирались в пять временных точек: на седьмые сутки, через 30, 90, 180 и 365 дней после процедуры. Авторы отметили стабильное сохранение достигнутых изменений на протяжении всех этапов, хотя в итоге потеряли связь с 18 пациентами. Подобно нашим выводам, только 25,9% (7/27) сообщили о побочных эффектах или лёгкой боли/дискомфорте в первый день после процедуры: 12 пациентов указали на заложенность уха, двое пожаловались на сухость носа, ещё один — на кровотечение из носа. В отличие от нашего исследования, авторы не оценили использование mRQLQ или изменение схемы приёма препаратов.

В 2019 году Чанг и коллеги опубликовали перспективное испытание с участием 98 пациентов из шести центров, лечившихся методом криотерапии в офисе от хронического ринита. Их группа имела аналогичный средний возраст и половую структуру (58,6 ± 16,2 года, 64,3% женщин), однако только 28,6% страдали АР. Исследователи собирали данные в четыре временные точки (через 30, 90, 180 и 270 дней после процедуры), и необходимым условием включения являлся минимальный показатель TNSS равный 4, а также оценка по шкале 2–3 балла для ринореи и 1–3 балла для заложенности носа. Участники обязаны были прекратить использование интраназальных антихолинергических средств как минимум за 3 дня до и на весь период участия в исследовании. Таким образом, их работа представляла исключительно пациентов с тяжёлой формой заболевания, что объясняет выраженный положительный эффект от процедуры: улучшение с исходного показателя TNSS 6,1 ± 1,9 до 2,9 ± 1,9 через 30 дней (абсолютный выигрыш в 3,2 балла). Через длительные промежутки времени динамика оставалась устойчивой, хотя постепенно утратили связь с пятью участниками. Больше четверти пациентов (76/97, 78,4%) достигли минимально важного клинического эффекта (MCID) через 30 дней, что оказалось выше, чем мы зарегистрировали (75/127, 59,1%). Когда мы провели аналогичное сравнение пациентов с исходным TNSS ≥4, процент лиц, добившихся MCID, вырос до 63,5%. Аналогично нам, Чанг и коллеги отмечали уменьшение оценки по шкале RQLQ с 3,0 ± 1,0 до 1,5 ± 1,2 через 90 дней, что близко к данным нашего исследования. Так же сообщалось о 29 неблагоприятных событиях, включая носовые кровотечения, лицевые боли, головные боли, сухость глаз, неприятный привкус и онемение рта. Дополнительно они заявили, что 33 из 154 (21,4%) назначенных препаратов были отменены в ходе исследования, что сопоставимо с нашими находками.

Исследование O'W et al расширило это испытание, изучив долгосрочную динамику (12–24 месяца) результатов. Из 91 пациента, прошедшего обследование через 12 месяцев после процедуры, показатель TNSS снизился на 3,0 балла относительно исходного уровня (медианное значение — минус 3, межквартильный размах — от минус 4,0 до минус 1,0). Спустя 24 месяца у 57 пациентов медиана улучшения по TNSS составила минус 4,0 балла (межквартильный размах — от минус 5,0 до минус 2,0), при этом 80,7% пациентов удовлетворили критериям MCID по TNSS через 24 месяца. Сходным образом, медиана улучшения по шкале RQLQ составила минус 2,1 балла (межквартильный размах — от минус 3,0 до минус 0,8) через 24 месяца, при этом 77,2% пациентов достигли MCID. Это исследование показывает долгосрочную эффективность криоабляции ЗНН.

Настоящая работа является первой, демонстрирующей доказательство дифференциальной клинической эффективности криоабляции ЗНН исходя из исходных показателей тяжести симптомов. Эти данные позволяют врачам выбирать альтернативные методы лечения для пациентов, не достигающих порога значимой симптоматики до вмешательства. Наша работа также первая, измерившая показатели симптомов постназального затекания слизи после процедуры, показывая наибольший спад и улучшение клинических проявлений среди всех оцениваемых областей носа. Эта информация помогает медицинским специалистам объективно оценивать вероятность индивидуального улучшения симптомов и устанавливать реалистичные ожидания пациентов относительно полезности процедуры и ожидаемого клинического результата во время предварительного обсуждения.

Одним из ограничений настоящего исследования является его ретроспективный дизайн. Дополнительным недостатком являются возможные искажения памяти, вызванные просьбой сообщать о побочных явлениях ретроспективно на повторном приёме. Хотя основной слабостью нашего исследования считается небольшой срок наблюдения, предшествующие публикации уже подтвердили долговременные результаты вплоть до двухлетней давности после процедуры криоабляции, как показано выше. В дополнение к этому, гистологические исследования Келлерхалса и коллег демонстрируют, что конечный результат криотерапии в слизистой оболочке носа (снижение васкуляризации, толщины слизистой и размеров железистых ацинусов) достигается к четвёртой-пятой неделе после процедуры, временной точке, учтённой в нашем исследовании. Ранее опубликованные данные исследований Хуангом и Чангом через 30 дней после процедуры не выявили существенных дальнейших улучшений на поздних этапах, предполагая, что наши данные отражают клинически значимую точку завершения процесса.

 Заключение

Криоабляция ЗНН, выполненная в условиях кабинета врача, обеспечивает значительное улучшение самооценочных показателей симптомов носа и качества жизни у пациентов с хроническим ринитом. Наибольшее улучшение отмечается в симптомах постназального затекания слизи и одинаково эффективно как для пациентов с АР, так и с НАР. Пациенты с высоким исходным уровнем TNSS имеют больший шанс достичь значительного улучшения симптомов.