Оценка эффективности криоаблации заднего носового нерва для лечения хронического ринита

Оценка эффективности криоаблации заднего носового нерва для лечения хронического ринита  02.09.2025 17:09

Введение

Хронический ринит представляет собой распространённую проблему в Соединённых Штатах Америки, затрагивая примерно 60 млн человек.  Первоначальная медицинская терапия обычно включает промывание солевыми растворами, пероральные или местные антигистаминные препараты, назальные спреи кортикостероидов и антихолинергические средства. Однако около 10–22% пациентов оказываются рефрактерными к медицинской терапии. 

Хронический ринит, подобно хроническому риносинуситу, ассоциируется со значительным снижением качества жизни.  Хирургическое лечение хронического ринита включает эндоскопическую вианэктомию и селективную постганглионарную птеригопалатинную парасимпатэктомию. Цель этих операций заключается в нарушении парасимпатической автономной иннервации слизистой оболочки носа, что приводит к уменьшению выделения слизи и заложенности носа.  Многие пациенты отказываются от хирургических вмешательств, поскольку они проводятся под общей анестезией и сопряжены с потенциальными рисками, включая сухость глаз, гипоэстезию мягкого нёба, онемение лица и кровотечение после операции. 

Криотерапия или криохирургия используется в медицине с начала XX века и широко применяется в дерматологии, неврологии и урологии. Механизм действия криотерапии основан на низкой температуре жидкого азота, приводящей к образованию кристаллов льда, клеточной контракции и повреждению клеток, вызывая локальное повреждение ткани. 

Существует система криохирургии для лечения ринита Cryo-S Electric II (Metrum Cryoflex),  используя этот прибор, возможно провести процедуру криоаблации постганглионарных нервных волокон заднего носового нерва (ЗНН) в амбулаторных условиях под местной анестезией для лечения хронического ринита. До настоящего момента вся литература, связанная с результатами использования устройства, спонсировалась производителями. Цель нашего исследования заключалась в проведении независимой оценки клинических результатов симптоматики после криохирургической аблации ЗНН.

Пациенты и методы

Это исследование было одобрено Комитетом по этике Южной Калифорнии Кэйзер Перманенте. Это проспективное одноцентровое исследование включило 24 взрослых пациента в семи медицинских учреждениях крупной системы здравоохранения (Health Maintenance Organization, HMO). Критерии включения включали возраст старше 18 лет, диагноз хронического ринита и отсутствие эффекта от медицинского лечения продолжительностью не менее трёх месяцев. Из исследования исключались пациенты с активными или хроническими инфекциями носа/синуса, структурными аномалиями, препятствующими доступу прибора к заднему среднему проходу, утечками цереброспинальной жидкости, лекарственным ринитом, сопутствующими системными заболеваниями (например, гранулематоз с полиангиитом, синдром Шегрена, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию), активным употреблением интраназальных рекреационных наркотиков, рецидивирующим анамнезом кровотечений из носа, коагулопатией, беременностью, злокачественными новообразованиями носоглотки.

Пациентам, соответствовавшим указанным критериям, предлагалась процедура криохирургической аблации ЗНН в амбулаторных условиях под местной анестезией. Пациенты заполнили анкету по шкале общего симптома носа (Total Nasal Symptom Score, TNSS), состоящую из пяти пунктов (заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание, трудности сна из-за симптомов носа), основываясь на воспоминаниях о последних 12 часах и двух неделях перед процедурой и на следующих временных точках: предоперационно, спустя 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры. Процедура проводилась в амбулаторных условиях с использованием эндоскопического визуального контроля и местной анестезии, как ранее описано Hwang и коллегами. 

Пациентов отслеживали на предмет неблагоприятных исходов сразу после процедуры и в течение всего периода наблюдения. Субъекты обследовались повторно через 30 дней, 90 дней и 1 год после вмешательства, оценивая анкеты TNSS (шкала общего симптома носа) (Рисунок 1). Данные централизованно собирались и подвергались статистическому анализу с применением парного t-теста для изучения изменений относительно базового уровня на разных временных интервалах. Если не указано иначе, данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.

Рисунок 1. Анкета TNSS. Оцениваемые пункты включают заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание и проблемы со сном за предыдущие 12 часов и две недели. 

Результаты

В исследовании приняли участие 24 пациента, поровну распределённые между мужчинами и женщинами. Средний возраст пациентов составил 60 лет (диапазон 25–91), причём примечательно, что 63% пациентов были в возрасте 70 лет и старше. По клинической симптоматике и региональному радиоаллергосорбционному тестированию пациенты были классифицированы на три категории ринита: неаллергический (66,6%, n = 16, средний возраст 68 лет), смешанный (20%, n = 5, средний возраст 68 лет) и аллергический ринит (12,5%, n = 3, средний возраст 57 лет). Предыдущая медицинская терапия до процедуры включала промывания солевым раствором (20,8%), антихолинергические назальные спреи (54%), антигистаминные препараты (37,5%) и интраназальные кортикостероиды (58,3%). Все пациенты предварительно были осмотрены с помощью назальной эндоскопии и заполнили свою базовую анкету TNSS до процедуры. Медицинская терапия продолжала применяться, уменьшалась или прекращалась в зависимости от состояния пациентов после криоаблации. Все процедуры хорошо переносились и завершались без значительных технических трудностей или неисправностей аппарата.

Анкета TNSS (Рисунок 1) запрашивала у пациентов воспоминания о симптомах за последние 12 часов и две недели на четырёх последовательных временных этапах: до процедуры и после криоаблации ЗНН через 30 дней, 90 дней и 1 год. Оценивавшиеся пункты включали заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание и нарушение сна вследствие проблем с носом.

Средняя общая оценка TNSS показала статистически значимое улучшение на всех временных пунктах по сравнению с уровнем до процедуры (Рисунок 2). Среднее значение за 12 часов улучшилось с базового показателя 6,92 (±2,8) до 3,17 (±2,4, P < 0,001) через 30 дней после процедуры, 2,92 (±1,4, P < 0,001) через 90 дней и 3,08 (±2,6, P < 0,001) через 1 год. Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке среднего значения за две недели, которое снизилось с начального показателя 7,75 (±3,1) до 3,79 (±2,1, P < 0,001), 3,88 (±1,8, P < 0,001) и 3,76 (±2,1, P < 0,001) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после лечения.

Анализ данных проводился отдельно для каждой группы ринита. Группа пациентов с неаллергическим ринитом продемонстрировала наиболее выраженное улучшение, при этом среднее значение TNSS за 12 часов снизилось с 7,1 (±3,1) до 3,0 (±2,0, P < 0,001) через 30 дней, 3,5 (±1,0, P < 0,001) через 90 дней и 3,13 (±3,0, P < 0,001) через 1 год после лечения. Средняя оценка за две недели также значительно улучшилась с базового уровня 7,75 (±3,6) до 4,21 (±1,7, P < 0,001) через 30 дней, 4,56 (±1,7, P < 0,001) через 90 дней и 3,94 (±2,4, P < 0,001) через 1 год после процедуры.

Большинство показателей подгруппы смешанного ринита показали статистически значимое улучшение, за исключением средней оценки за 12 часов через 30 дней и 1 год. Показатель TNSS за 12 часов улучшился с базового уровня 6,4 (±2,1) до 4,0 (±3,6, P = 0,06) через 30 дней, 2,0 (±1,2, P = 0,01) через 90 дней и 3,2 (±2,2, P = 0,06) через 1 год. Оценка за две недели снизилась с 7,2 (±1,6) до 3,4 (±3,0, P = 0,003) через 30 дней, 3,3 (±0,8, P = 0,01) через 90 дней и 4,0 (±1,4, P = 0,04) через 1 год после процедуры.

Подгруппа аллергического ринита продемонстрировала тенденцию к улучшению на всех изученных временных точках, однако эта тенденция не достигла статистической значимости из-за небольшого размера выборки (n = 3), кроме показателя за две недели через 1 год. Базовый показатель TNSS за 12 часов улучшился с 6,67 (±3,2) до 2,67 (±2,5, P = 0,13) через 30 дней, 1,33 (±1,5, P = 0,09) через 90 дней и 2,6 (±0,6, P = 0,09) через 1 год. Средняя оценка за две недели улучшилась с базового уровня 8,67 (±2,5) до 2,33 (±2,5, P = 0,08) через 30 дней, 1,67 (±2,0, P = 0,06) через 90 дней и 3,3 (±1,1, P = 0,04) через 1 год после процедуры.

Значительное снижение TNSS наблюдалось во всех подсистемах, оцениваемых в анкете. Заложенность носа улучшилась со среднего значения 1,83 (±0,9) до 0,94 (±1,0, P = 0,003) через 30 дней после процедуры, 1,06 (±0,8, P = 0,02) через 90 дней и 0,64 (±0,8, P < 0,001) после криохирургической аблации. Оценка за две недели также улучшилась со среднего значения 1,89 (±0,9) до 1,0 (±0,9, P = 0,01) через 30 дней, 1,24 (±0,7, P = 0,03) через 90 дней и 1,89 (±0,6, P < 0,001) через 1 год после лечения.

Подобное улучшение отмечалось и в показателях насморка, где среднее значение TNSS за 12 часов снизилось с 1,94 (±0,8) до 0,94 (±1,0, P < 0,001) через 30 дней после процедуры и оставалось стабильным на уровне 0,94 (±0,7, P < 0,001) и 1,29 (±0,9, P = 0,03) через 90 дней и 1 год соответственно. Среднее значение TNSS за две недели также существенно снизилось с базового уровня 2,11 (±0,8) до 1,17 (±0,8, P < 0,001), 1,12 (±0,9, P < 0,001) и 1,43 (±0,7, P = 0,01) через 30 дней, 90 дней и 1 год соответственно после криохирургической аблации.

Показатели зуда в носу демонстрировали значительную положительную динамику начиная с 90-дневного срока и через 1 год после процедуры. Через 30 дней средняя оценка TNSS за 12 часов составила 0,28 (±0,6, P = 0,15), достигнув статистической значимости через 90 дней и 1 год, улучшаясь до 0,12 (±0,3, P = 0,01) и 0 (±0, P < 0,004) соответственно. Показатели зуда за две недели улучшились с базового уровня 0,61 (±0,7) до 0,28 (±0,5, P = 0,03), 0,24 (±0,5, P = 0,02) и 0 (±0, P < 0,001) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры. Следует отметить, что ни один из исследованных пациентов не сообщал о симптомах зуда в носу через 1 год после процедуры.

Группа симптомов, связанных с чиханием, продемонстрировала значительное уменьшение TNSS на всех временных точках после процедуры. Среднее значение TNSS за 12 часов улучшилось с базового уровня 1,28 (±0,7) до 0,78 (±0,7, P = 0,01), 0,47 (±0,6, P < 0,001) и 0,64 (±0,6, P = 0,01) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры. Среднее значение TNSS за две недели улучшилось с базового уровня 1,61 (±1,0) до 1,0 (±0,6, P = 0,02), 0,76 (±0,8, P = 0,004) и 0,86 (±0,6, P = 0,01) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры.

Подгруппа симптомов нарушения сна также продемонстрировала значительное снижение на всех временных точках после процедуры. Среднее значение TNSS за 12 часов снизилось с 1,28 (±0,9) до 0,22 (±0,5, P < 0,001), 0,35 (±0,5, P = 0,003) и 0,43 (±0,7, P < 0,001) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры. Среднее значение TNSS за две недели снизилось с базового уровня 1,56 (±1,1) до 0,5 (±0,7, P = 0,004), 0,59 (±0,7, P = 0,003) и 0,57 (±0,7, P = 0,002) соответственно через 30 дней, 90 дней и 1 год после процедуры.

По окончании испытания 66,7% пациентов (12 из 18) прекратили или сократили использование медикаментов для управления симптомами ринита по сравнению с исходным состоянием до операции. Индивидуально рассматривая каждую группу ринита, выяснилось, что среди пациентов с неаллергическим ринитом 66,6% (8 из 12) либо прекратили, либо сократили применение препаратов, среди пациентов со смешанным ринитом — 100% (3 из 3), а среди пациентов с аллергическим ринитом — 33,3% (1 из 3). Послеоперационное лечение индивидуально адаптировалось для каждого пациента. 77,8% пациентов (14 из 18) заявили, что считают процедуру эффективной и готовы повторить её при необходимости. Спустя 1 год шесть пациентов потеряли контакт с исследователями.

Обсуждение

Для многих пациентов, страдающих хроническим ринитом, обычная медицинская терапия оказалась неспособной облегчить их симптомы и повысить качество жизни. Некоторые пациенты не способны соблюдать регулярную медицинскую терапию или переносят побочные эффекты интраназальных спреев, включая кровотечения из носа и раздражение слизистых оболочек. Ранее пациентам приходилось выбирать между стандартной терапией и хирургическими операциями, сопровождаемыми различными осложнениями и непредсказуемостью результата. Наше независимое исследование показало, что криоаблация ЗНН является безопасной и эффективной амбулаторной процедурой для лечения неаллергического, аллергического и смешанного ринита. Использованная нами анкета TNSS позволила оценить симптомы пациентов за прошедшие 12 часов и две недели, показывая ожидаемую корреляцию. Подобно предыдущим исследованиям, наибольшие улучшения наблюдаются в группах, характеризующихся насморком и заложенностью носа, хотя наблюдается улучшение и в остальных категориях, включая чихание, зуд в носу и качество сна. Особого внимания заслуживает тот факт, что данное исследование выявило устойчивое улучшение в группе симптомов, связанных с нарушением сна, вызванным проблемами с носом, что не было отмечено в предыдущих исследованиях.

Патогенез ринита до конца ещё не выяснен, однако считается, что он обусловлен дисфункцией вегетативной нервной системы (ВНС). Несколько небольших исследований подтвердили объективные доказательства дисфункции ВНС у пациентов с обоими видами ринита по сравнению с контрольной группой соответствующего возраста. Целевыми объектами криохирургии являются волокна ЗНН, представляющие собой ветвь вианского нерва, несущего парасимпатическую иннервацию слизистой оболочки носа. Устройство обеспечивает целенаправленное и точное охлаждение слизистой оболочки, вызывая аксонтотмезис ЗНН без повреждения кровеносных сосудов слизистой оболочки. Эта техника приводит к низкому уровню воспалительной реакции после процедуры и ускоренному заживлению слизистой оболочки носа. Стандартизация процесса аблации с данным устройством позволяет получать стабильные результаты даже при участии нескольких хирургов и центров, как показано в нашем исследовании.

При сравнении типов ринита группа пациентов с неаллергическим ринитом продемонстрировала наибольшее улучшение показателей TNSS, а также сокращение или прекращение приёма лекарств после процедуры. Уменьшенное улучшение в группе пациентов с аллергическим ринитом потенциально объясняется различием патогенеза. Патогенез аллергического ринита характеризуется выделением множества провоспалительных медиаторов в ответ на аллерген (I типа гиперчувствительности), проявляясь клинически заложенностью носа и насморком. Эти местные механизмы, не устраняемые путём криоаблации ЗНН, вероятно, объясняют меньшую реакцию пациентов с аллергическим типом ринита.

Проведение амбулаторной криоаблации ЗНН имеет ряд преимуществ по сравнению с селективной постганглионарной птеригопалатиной парасимпатэктомией или вианэктомией. Процедуру хорошо перенесли все пролеченные пациенты, испытывавшие лишь минимальный дискомфорт во время и после неё. Пациенты смогли вернуться к работе или обычной активности на следующий день без значительной восстановительной фазы. Ни у кого из пациентов не развились кровотечения из носа, онемение мягкого нёба или сухость глаз. Большинство пролеченных пациентов были пожилыми людьми с несколькими сопутствующими заболеваниями и предпочитали избегать хирургического вмешательства из-за рисков общей анестезии. Анекдотично, но данная процедура успешно выполнена двум пациентам без прекращения приёма антикоагулянтов. Во время процедуры не произошло никаких сердечно-сосудистых осложнений при применении местного анестетика лидокаина или инъекционного раствора лидокаина с адреналином.

Финансово нашим пациентам оплата амбулаторной процедуры обошлась значительно дешевле, чем операция в операционной комнате. В нашей закрытой системе здравоохранения перемещение процедур в амбулаторные условия также повышает доступность операционной комнаты и снижает затраты системы. Две трети пациентов сообщили о прекращении или сокращении использования рецептурных назальных спреев и противоаллергических препаратов после лечения, что дополнительно уменьшает общие расходы системы. Тем не менее, мы признаём, что некоторые из этих выгод не применимы к другим учреждениям ввиду новизны данного устройства и отсутствия специального кодирования оплаты услуг страховщиками, которые могут компенсировать стоимость процедуры различным образом.

Способность эффективно проводить амбулаторную криоабляцию ЗНН ограничивается возможностью визуализации и анатомией пациента. Важным аспектом является отбор кандидатов. Пациенты с тяжёлым искривлением перегородки носа или гипертрофированными раковинами наряду с насморком могут извлечь пользу от хирургического подхода, направленного на устранение этих нарушений в дополнение к удалению ЗНН. Дополнительно, пациенты с основными симптомами постназального затека и раздражения горла по сравнению с насморком и заложенностью носа должны рассмотреть предварительный пробный курс антирефлюксной терапии до рассмотрения вопроса о проведении криоабляции ЗНН.

Наше многоцентрическое исследование сообщества имело несколько ограничений. Основными ограничениями являлись небольшой размер выборки и короткий период последующего наблюдения. Несмотря на это, наше независимое неподдерживаемое исследование согласуется с ранее проведёнными спонсируемыми исследованиями, демонстрируя устойчивый положительный эффект после процедуры в течение года.  Анализ подгрупп ринита ограничен небольшим количеством пациентов с чистым аллергическим ринитом. Будущие исследования будут необходимы для демонстрации долгосрочного улучшения и устойчивого результата без дополнительного использования лекарственных средств.

 Заключение

Независимая оценка амбулаторной криоаблации ЗНН подтверждает опубликованные ранее литературные данные и показывает улучшение множественных областей оценки симптомов пациентов после одного года наблюдения без значимых побочных эффектов.