Внутриканальная криотерапия уменьшает послеоперационную боль в зубах, поражённых симптоматическим апикальным периодонтитом: рандомизированное многоцентровое клиническое исследование

Внутриканальная криотерапия уменьшает послеоперационную боль в зубах, поражённых симптоматическим апикальным периодонтитом: рандомизированное многоцентровое клиническое исследование  14.08.2022 21:50

Лечение послеоперационной боли имеет важное значение в эндодонтической практике. Hargreaves и Hutter (1) заявили, что эту болезненную ситуацию можно предсказать, особенно в случае работы с зубами с предоперационной болью, некрозом пульпы и симптоматическим апикальным периодонтитом. Раздражители пульпы инициируют клеточные, гуморальные и сосудисто-нервные реакции в тканях пульпы (2). Двухфазный ответ в пульпе (расширение сосудов, усиление кровотока, экстравазация внутрисосудистой жидкости, приводящая к повышению давления в пульпе, и снижение кровотока в пульпе) (3) приводит к развитию необратимого пульпита или некроза пульпы. Если эта ситуация распространяется на периапикальные ткани, это может привести к развитию симптоматического апикального периодонтита.

Симптомы, связанные с симптоматическим необратимым пульпитом, некрозом пульпы (4) и симптоматическим апикальным периодонтитом, могут быть связаны с различными факторами, в том числе с изменениями периапикального давления, микробными факторами, химическими медиаторами боли и психологическими факторами (5), которые в конечном итоге заставляют пациентов прибегать к неотложной стоматологической помощи (6).

Одним из способов обратить воспалительный процесс и контролировать боль является прием таких лекарств, как нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол или кортикостероиды. Однако, несмотря на то что эти препараты относительно безопасны, сообщалось о таких побочных эффектах, как непереносимость со стороны желудочно-кишечного тракта (7–10) и заболевания почек, печени и дыхательных путей, такие как астма (11, 12). Даже нестероидные анальгетики с кишечнорастворимым покрытием связаны могут быть связаны с патологией толстой кишки, такой как воспалительные заболевания кишечника, энтеропатия с потерей белка, железодефицитная анемия и язвы (7–9). Чтобы избежать этих вторичных эффектов, были предложены такие методы лечения, как ручной лимфодренаж, лазеры и криотерапия (10).

Физиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что применение холода различными способами может снизить скорость прохождения нервных импульсов, кровоизлияния, распространения отека и местного воспаления и, следовательно, эффективно уменьшить костно-мышечную боль, мышечные спазмы и растяжение соединительной ткани (11).

Недавно опубликованное исследование in vitro показало, что постоянная внутриканальная подача холодного физиологического раствора при температуре 2,5°С с ирригацией под отрицательным давлением снижает температуру наружной поверхности корня более чем на 10°С с поддержанием такой температуру в течение 5 минут (13), что, согласно вышеупомянутому исследованию, было бы достаточно, чтобы вызвать местный противовоспалительный эффект в прикорневых тканях.

Таким образом, целью этого рандомизированного клинического исследования было оценить, приведет ли контролируемое орошение холодным физиологическим раствором после процедур очистки и формирования к снижению частоты возникновения и интенсивности послеоперационной боли у пациентов с однокорневыми зубами с некрозом пульпы и симптоматическим апикальным периодонтитом.

Материалы и методы

Проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование было разработано и проведено в соответствии с этическими принципами (включая Хельсинкскую декларацию Всемирной Медицинской Ассоциации) после независимой проверки и одобрения советом по этике университета. Семь сертифицированных стоматологов-эндодонтов со средним частным клиническим опытом 15,33 года провели по 30 процедур лечения корневых каналов каждый (всего 210) в однокорневых зубах с диагнозом некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит после расчетов анализа эффективности.

Вышеупомянутый анализ был основан на расчете размера выборки с использованием информации, полученной из ранее проведенного исследования первым автором. Представленные данные показали, что для выявления различий между экспериментальной и контрольной группой при величине эффекта 0,80 с альфа-ошибкой 0,05 требовался минимальный размер выборки в 25 человек на одного эндодонта. Дальнейшие оценки, принимая во внимание 15% отсева, предполагают, что общий скорректированный размер выборки составляет 30 пациентов на одного эндодонта.

Все процедуры проводились за 2 приёма. Лечение корневых каналов проводилось при понимании и наличии письменного согласия всех субъектов, включенных в исследование.

Отбор и распределение пациентов

В общей сложности 315 пациентов с жалобами на боль в однокорневых зубах были направлены для оказания неотложной помощи. Все пациенты были проинформированы о целях и дизайне исследования, и до их включения в исследование было получено письменное согласие.

Перед лечением чувствительность пульпы была оценена с помощью EndoIce (Hygenic Corp, Akron, OH), а также были проведены надлежащие пальпаторные и перкуссионные тесты. В исследование были включены только пациенты с однокорневыми зубами с одним каналом и диагнозом некроз пульпы (отрицательная тепловая стимуляция при помощи EndoIce, подтвержденная отсутствием кровотечения во время подготовки полости доступа) и симптоматический апикальный периодонтит.

Каждый пациент должен был заполнить предоперационную анкету, которая включала оценивание по визуально-аналоговой шкале (0 – 10, где 0 – полное отсутствие боли, а 10 – самая невыносимая боль) для регистрации уровня боли до лечения. В исследование были включены только те пациенты, у которых был уровень 8, 9 или 10 баллов.

Также были исключены случаи со следующими критериями: перелечивание корневых каналов; беременность; зарегистрированный в анамнезе прием лекарств от хронической боли или препаратов, нарушающих иммунный ответ; отсутствие разрешения от пациентов; наличие сложной анатомии корневых каналов (корневые каналы с экстремальной кривизной (>30); внутренняя или наружная резорбция; зубы с открытыми верхушками или рентгенологически не прослеживаемый путь канала; любой несчастный случай или осложнение, возникающие во время лечения. Исключались также пациенты, анкеты которых были заполнены не полностью или неадекватно.

В общей сложности 210 пациентов соответствовали критериям включения и были включены в исследование. Каждое учреждение, участвовавшее в исследовании, имело список из 30 случайных чисел (www.random.org), присвоенных потенциальным участникам либо контрольной, либо экспериментальной группы. Все пациенты, поступившие в учреждение и соответствующие ранее упомянутым критериям, которые согласились участвовать в исследовании, получили порядковый номер; ассистент проверил список, чтобы установить, к какой группе будет отнесен каждый пациент. В конце процедуры формирования ассистент предоставил информацию врачу.

Регистрировались факторы, связанные с пациентом, такие как возраст и пол, а также предоперационная информация, связанная с зубами (расположение зубов, наличие или отсутствие окклюзионных контактов, наличие или отсутствие рентгенопрозрачных поражений).

Процедура в корневом канале

Все процедуры проводились за 2 приёма. На первом приеме все пациенты были анестезированы 2 карпулами артикаина 2% с адреналином 1:200000 (Septodont, Saint-Maur desFosses, Франция); в случаях, когда требовалась дополнительная анестезия, внутрисвязочно вводили 2% артикаин. Для зубов верхней челюсти 2 карпулы были введены путем медленной локальной инфильтрации в преддверие щечной полости. Для зубов нижней челюсти один карпул использовали для блокады нижнеальвеолярного нерва, а другой – для медленной буккальной инфильтрации вокруг подлежащего лечению зуба. После абсолютной изоляции и дезинфекции коффердамом доступ в полость был выполнен с помощью нового стерильного круглого бора, а пришеечная треть корневого канала была расширена с помощью вращающегося инструмента K3XF 25/10 (Kerr Endo, Orange County, CA) на 500° об/мин. Корневой канал промывали 3 мл 5,25% гипохлорита натрия (NaOCl). Рабочая длина сначала определялась с помощью апекслокатора Apex ID (Kerr Endo, Orange Country, CA) с использованием К-файлов № 10 и 15 и позднее подтверждена рентгенологически. Затем была установлена ​​«ковровая дорожка» к рабочей длине, и для рабочей длины был использован инструмент TF Adaptive ML1 (25/08) (Kerr Endo). К-файл размером 10 использовали для поддержания апикальной проходимости на 1 мм за пределами рабочей длины, а 3 мл NaOCl снова вводили на расстояние 1-2 мм от рабочей длины с помощью иглы с боковым отверстием. Тот же протокол ирригации и последовательность проходимости были осуществлены с использованием инструмента ML2 (35/06) TF Adaptive (Kerr Endo). После калибровки более крупные корневые каналы были расширены до диаметра инструмента ML3 (50/04) (Kerr Endo) и последнего записанного инструмента.

Ультразвуковая активация 3 мл свежего NaOCl выполнялась с использованием ультразвукового наконечника Irrisafe 20,00 (Satelec, Merignac, Франция) при 50% мощности ультразвукового устройства MiniEndo (Kerr Endo), чтобы поместить наконечник на расстоянии 3 мм от рабочей длины; это повторялось 3 раза по 20 секунд для каждой активации. Затем осторожно были введены 17% EDTA на расстояние 1 мм от рабочей длины в качестве последней ирригационной жидкости, которая поддерживалась внутриканально в течение 1 минуты. Затем корневые каналы высушивали стерильными бумажными штифтами. В это время ассистент информировал практикующего врача о том, к какой группе следует отнести пациента. Пациент не был проинформирован о назначенном вмешательстве.

Экспериментальная группа (n = 105)

Пациенты, отнесенные к экспериментальной группе, получили заключительную ирригацию 20 мл холодного (2,5°C) стерильного физиологического раствора, доставленного в рабочую длину с использованием холодной (2,5°C) стерильной микроканюли, присоединенной к системе ирригации с отрицательным давлением Endovac (Kerr Endo) в течение 5 минут (13). Во время процедуры врач и ассистент следили за тем, чтобы микроканюля всасывала должным образом, наблюдая за прозрачной дренажной трубкой системы. В случае закупорки микроканюля немедленно заменялась.

Контрольная группа (n = 105)

Пациентов, отнесенных к контрольной группе, лечили так же, как и в экспериментальной группе, за исключением того, что физиологический раствор, используемый в течение 5 минут в конце первого приема, доставлялся при комнатной температуре. После описанных режимов ирригации пациентов попросили заполнить анкету визуально-аналоговой шкалы, чтобы зарегистрировать интенсивность боли во время лечения, и лечение корневых каналов продолжилось следующим образом в обеих группах. Канал отсасывали и осушали стерильными бумажными штифтами, а гидроксид кальция (при предварительно измеренном рН 12) вводили внутриканально с помощью спирального наполнителя Лентуло на расстоянии 2 мм от рабочей длины. Затем была установлена временная пломба и проверена окклюзия.

Затем пациентов информировали о том, что они могут испытывать боль в первые дни после лечения, и им давали вторую анкету для записи наличия, продолжительности в днях, интенсивности послеоперационной боли и приема анальгетиков. Уровень боли определяли следующим образом: легкая боль – любой дискомфорт любой продолжительности, не требующий анальгетиков; умеренная боль – боль, которая требует приёма и купируется анальгетиками; сильная боль – любая боль, которая не снимается приёмом анальгетиков. В опросник также были включены три визуально-аналоговых шкалы для регистрации уровня боли через 6 часов, 24 часа и 3 дня после лечения. Рекомендованным обезболивающим препаратом был ибупрофен (600 мг/8–12 ч). Пациенты были проинструктированы вернуть анкету на втором приеме.

Второй приём состоялся примерно через 7 дней. Затем пациентам была введена анестезия, зуб изолировали, временную пломбу удалили, а гидроксид кальция удалили с помощью последнего инструмента, использовавшегося для развальцовки рабочей длины во время первого приёма с использованием обильного орошения 10 мл NaOCl с последующей ультразвуковой активацией NaOCl и еще 5 мл 17% EDTA. Корневые каналы были высушены и запломбированы.

Затем информация обо всех пациентах была перенесена в электронную таблицу Excel (Microsoft, Redmond, WA), которая также включала кодовый номер врача, имя пациента, пол, возраст, группу лечения (экспериментальную или контрольную), номер зуба, наличие или отсутствие рентгенологически видимого прикорневого поражения, оценка периапикального индекса (1-5) и наличие зуба в окклюзии.

Статистический анализ

В качестве первого набора анализов была использована логистическая регрессия для сравнения частоты возникновения послеоперационной боли и потребности в болеутоляющих средствах между группами при контроле любого другого возможного искажающего фактора. Помимо вмешательства (контрольного или с применением криотерапии), в анализ были введены множественные факторы, связанные с пациентом и зубами, зарегистрированные до операции: факторы, связанные с пациентом (возраст и пол) и факторы, связанные с зубами (наличие окклюзионных контактов [да или нет], арка [верхняя или нижняя челюсть] и наличие рентгенопрозрачных поражений [да или нет]). Поскольку это было многоцентровое исследование, эндодонты, проводившие лечение, также были включены в анализ в качестве переменной.

Пошаговый протокол использовался для статистического ввода и исключения факторов из модели логистической регрессии для лучшей глобальной подгонки. Отношения шансов и их 95% доверительные интервалы также были оценены для измерения величины эффекта и количественной оценки силы связи фактора с возникновением события.

Различия в общей интенсивности боли между группами анализировали с помощью порядкового (линейного) критерия хи-квадрат. Различия в значениях визуально-аналоговой шкалы через 6, 24 и 72 часа и в величине приема анальгетиков между 2 группами оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни после подтверждения нарушения в предположении о нормальном распределении данных.

Результаты

В таблице 1 показано распределение данных до лечения в обеих группах пациентов. Полностью заполненные анкеты, которые использовались для анализа, вернули 186 пациентов (93 в экспериментальной группе и 93 в контрольной группе).

У пациентов контрольной группы (не подвергавшихся криотерапии) частота возникновения послеоперационной боли была значительно выше (P = 1,1·10⁵) с отношением шансов 12,1 (доверительный интервал 95%, 3,7 – 33,1). Потребность в приеме лекарств также была значительно выше в контрольной группе (P = 4,7·10⁹) с отношением шансов 7,7 (доверительный интервал 95%, 3,9–15,3).

Ни один из факторов, включенных в исследование и связанных с пациентом или зубами, не оказал существенного влияния на частоту возникновения послеоперационной боли. Результаты частоты возникновения и интенсивности послеоперационной боли в каждой группе представлены в таблицах 2 и 3, а также приведены средние значения и стандартные отклонения по визуально-аналоговой шкале через 6, 24 и 72 часа после лечения и средняя продолжительность боли.

Пациенты в группе криотерапии испытывали значительно меньшую боль через 6, 24 и 72 часа и нуждались в меньшем количестве анальгетиков в послеоперационном периоде (P <0,05). Существенных различий в частоте возникновения боли во время операции не было независимо от того, проводилась криотерапия или нет. Пациенты в контрольной группе также показали значительно более высокую интенсивность боли в целом и большую её продолжительность (P <0,05).

Обсуждение

Это проспективное рандомизированное клиническое исследование было проведено, чтобы определить, может ли инновационный подход уменьшить послеоперационную боль у пациентов, нуждающихся в неотложной помощи из-за предоперационной боли, некроза пульпы и симптоматического апикального периодонтита. О преимуществах криотерапии сообщалось в медицинской литературе (10). Холод вызывает сужение сосудов, оказывает противоотечный эффект и, как следствие, уменьшает воспаления (14). В то же время лейкоциты играют центральную роль в воспалительной реакции поражения мягких тканей (15). Было показано, что криотерапия полезна для уменьшения количества лейкоцитов, осевших на эндотелиальных стенках капилляров, что приводит к уменьшению миграции этих клеток в пораженные ткани, уменьшению эндотелиальной дисфункции и воспалительной реакции (15).

Первой физиологической реакцией ткани на криотерапию является снижение локальной температуры, что приводит к снижению клеточного метаболизма. Это заставляет клетки использовать меньше кислорода и снижает кровоток, вызванный сужением кровеносных сосудов, что приводит к ограничению повреждения (14). Кроме того, она влияет на окончания периферических нервов, снижая порог, необходимый для активации ноцицепторов тканей, и скорость передачи болевых нервных импульсов.

Ключевые рецепторы к холоду окружающей среды включают подсемейство ионного канала переходного рецепторного потенциала M, член 8, и подсемейство катионного канала временного рецепторного потенциала A, член 1, которые играют роль при возникновении гипералгезии (16). Криотерапия вызывает местный анестезирующий эффект за счет снижения порога активации этих ноцицепторов тканей и скорости проведения болевых импульсов.

Оптимальная дозировка для криотерапии не определена; она варьируется в зависимости от характера ткани. При наличии минимального количества жира и мышц (например, при нанесении на палец) рекомендуется криотерапия продолжительностью от 3 до 5 минут. Это время минимально по сравнению с примерно 20 минутами, рекомендованными для областей с более глубоко пораженными тканями, таких как бедро (17, 18). Применение холода к периодонтальной связке также может быть разным в апикальной и коронковой частях корня из-за различий в свойствах дентина (ширина и минерализация) на обоих уровнях. Цервикальный дентин имеет больше дентинных канальцев, которые также крупнее, что затрудняет передачу терапевтических эффекторов прилегающим тканям. С другой стороны, более минерализованный и плотный апикальный дентин с меньшим количеством канальцев будет способствовать более эффективной передаче холода (19). Также в апикальной трети однокоренных зубов можно обнаружить от 1 до 7 разветвлений пульпы диаметром до 75 мм (20). В то же время существуют некоторые риски и противопоказания для криотерапии, такие как болезнь Рейно, поражающая мелкие кровеносные сосуды конечностей, и гиперчувствительность к холоду, которая может проявляться крапивницей из-за высвобождения гистамина после повторного нагревания зоны. Это вызывает появление красных точек на коже и вызванную холодом эритему, что приводит к посттерапевтическому покраснению, зуду, сильной боли и мышечным спазмам (21). Еще одним противопоказанием является гемоглобинурия, поскольку эритроциты разлагаются так быстро, что гемоглобин не может соединиться с белками крови. Прежде всего, криотерапия не рекомендуется в случаях измененной чувствительности нервов или в областях, где более крупные нервы расположены близко к поверхности тканей (22). Его использование также вызывает споры при работе с пациентами с определенными системными заболеваниями или сердечными заболеваниями, такими как аритмия, стенокардия и гипертония, поскольку сужение сосудов повышает кровяное давление (23).

Было показано, что использование холодных солевых растворов в качестве окончательного внутриканального орошения снижает температуру наружной поверхности корня более чем на 10°С при ирригации и поддерживает ее в течение 4 минут. Было высказано предположение, что этого снижения может быть достаточно для местного противовоспалительного эффекта в прикорневых тканях (13). В двух исследованиях внутриканальная терапия использовалась для оценки ее влияния на послеоперационную боль у пациентов как с симптоматическим, так и с бессимптомным необратимым пульпитом либо с нормальными апикальными тканями, либо с симптоматическим апикальным периодонтитом. Оба исследования показали значительно более низкий уровень послеоперационной боли при применении криотерапии по сравнению с контрольными группами (24, 25). В настоящее исследование были включены только пациенты с однокорневыми зубами с одним каналом и диагнозом некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит. Кроме того, пациенты должны были заполнить предоперационную анкету для регистрации интенсивности боли до лечения, и в исследование были включены только те пациенты, которые отметили боль интенсивностью от 8 до 10 баллов по предоперационной визуально-аналоговой шкале.

В предыдущих исследованиях наличие предоперационной боли упоминалось как прогностический фактор частоты послеоперационной эндодонтической боли (26–28). Это одна из причин включения в исследование только пациентов, оценивших интенсивность предоперационной боли выше 7. С точки зрения авторов также представляется более актуальным клиническое исследование того, как криотерапия может помочь уменьшить и контролировать интенсивную предоперационную боль. Однако в то же время высокая оценка предоперационной боли может быть объяснением более высокой общей частоты возникновения послеоперационной боли по сравнению с предыдущими исследованиями, в которые включались как симптоматические, так и бессимптомные пациенты (28).

В то же время послеоперационная боль является результатом сложного многофакторного процесса, на который влияют факторы, относящиеся к пациенту, подвергшемуся лечению зубу и эндодонту, производящему лечение. Предыдущие исследования выявили факторы, связанные с пациентом и зубами, которые влияют на частоту возникновения и продолжительность послеоперационной боли (28). Наши ограничительные критерии включения помогли контролировать искажающие факторы, которые могли повлиять на результаты, связанные с эффектами криотерапии. Более того, это также является причиной того, что, несмотря на проведение рандомизированного клинического исследования (в котором предполагается, что все предоперационные факторы распределены равномерно), в первом наборе анализов в этом исследовании использовалась многопараметрическая модель. Анализ показал, что большой размер выборки, использованный в исследовании, и процедура рандомизации позволили обеспечить сходное распределение возможных смешанных факторов между контрольной и экспериментальной группами. Столь строгий подход как при отборе пациентов, участвующих в исследовании, так и при анализе данных этого рандомизированного многоцентрового клинического исследования позволяет сделать вывод, что криотерапия снижает частоту послеоперационной боли и потребность в медикаментозном лечении у пациентов с диагнозом некроз пульпы и симптоматический апикальный периодонтит.

ТАБЛИЦА 3. Средние (стандартное отклонение) результаты для послеоперационной боли после 6, 24 и 72 часа (визуально-аналоговая шкала) и продолжительность (дни)