Крионевролиз при цервикогенной головной боли

Крионевролиз при цервикогенной головной боли  14.08.2022 21:55

1. Введение

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) является изнурительным состоянием и часто связана с длительным отпуском по болезни [1]. Показатели распространенности в предыдущих европейских исследованиях варьировали от 15 до 18% [2, 3], а у пациентов с определенным расстройством, ассоциированным с синдромом удара хлыстом, австралийские исследователи диагностировали ЦГБ у 53% пациентов [4]. В отличие от этих показателей, два небольших популяционных исследования в Норвегии показали процент распространенности 0,17% и 4,1% соответственно [5, 6].

ЦГБ является спорным диагнозом [7], но классифицируется как вторичная головная боль (ICHD-II 2004), связанная с травмой, воспалением или дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника [8, 9]. ЦГБ характеризуется односторонней головной болью с частыми приступами умеренной и сильной интенсивности, распространяющимися от шеи до затылка, а иногда даже в лобно-височную область [10]. Пациенты могут жаловаться на затуманенное зрение, головокружение и повышенную чувствительность к свету и звуку, и поэтому симптомы могут имитировать мигрень. Однако ЦГБ редко носит пульсирующий характер [8–11].

Анальгетики имеют ограниченный эффект [12], и не существует стандартного алгоритма лечения рефрактерных случаев ЦГБ [13]. Поскольку обозначенная область боли иннервируется четко определенными ветвями нервных корешков C2 и C3, таких как большой затылочный нерв, малые затылочные нервы, включая большой ушной нерв, местные анестезирующие нервные блокады использовались в клинической практике для диагностики ЦГБ [14].

В некоторых очагах возникновения боли применяют крионевролиз затылочной области для продления обезболивающего эффекта [15–17]. Он представляет собой метод разрушения нервов, при котором применяется замораживание для блокирования проводимости нерва. Замораживание нерва приводит к образованию кристаллов с разрывом клеточных мембран, денатурацией белков и обезвоживанием клеток [16], но в качестве потенциальных механизмов также предполагаются облитерация и повреждение vasa nervorum и аутоиммунные реакции [15, 18, 19]. Однако эндоневрий и базальная пластинка шванновских клеток остаются интактными, и поэтому нерв имеет потенциал к регенерации [20-22].

Доказательства преимуществ применения крионевролиза в основном основаны на нерандомизированных испытаниях или исследованиях серии случаев [17, 23]. На сегодняшний день доступно только одно рандомизированное контролируемое исследование пациентов с остеоартрозом коленного сустава [24], и ни одно из них не поддерживает применение крионевролиза затылочной области при ЦГБ. Чтобы уточнить клинические данные о долгосрочном эффекте у пациентов с ЦГБ, мы провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали крионевролиз затылочной области с инъекциями кортикостероидов в сочетании с местным анестетиком. Наша гипотеза заключалась в том, что крионевролиз затылочной области обеспечивает более длительное уменьшение боли, чем инъекции кортикостероидов.

2. Материалы и методы

2.1 Дизайн

Испытания имели дизайн проспективного рандомизированного двойного замаскированного сравнительного исследования с 18-недельным последующим наблюдением. Пациенты были рандомизированы в соотношении 3:2 либо для проведения крионевролиза затылочной области, либо для инъекций кортикостероидов в сочетании с местным анестетиком.

2.2 Условия проведения

Исследование проводилось в Университетской амбулаторной клинике исследования болевого синдрома. Исследование было одобрено Региональным комитетом по этике медицинских испытаний и исследований в области здравоохранения (10.09.2002, регистрационный номер 344-02150) и не получало внешнего финансирования.

2.3 Регистрация и выборка

Мы отбирали пациентов с ЦГБ по объявлению в местной газете. Критерии включения: односторонняя ЦГБ, диагностированная по критериям Sjaastad [14], с максимальной интенсивностью головной боли ≥40 (шкала 0–100), не поддающаяся консервативному лечению, возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения включали геморрагический диатез, аллергию на местный анестетик, местную кожную инфекцию, прогрессирующее или тяжёлое сердечно-сосудистое заболевание, сахарный диабет, беременность, когнитивная недостаточность, проведённый ранее крионевролиз или инъекции местного анестетика в затылочную область в течение последних 4 недель (8 недель при кортикостероидах), языковой барьер.

В период с октября 2002 г. по апрель 2003 г. на объявление откликнулись в общей сложности 172 человека, из которых 86 человек прошли скрининг с помощью анкеты для самоконтроля. Шестьдесят семь человек были приглашены для дальнейшего обследования опытным физиотерапевтом (SMA) и подвергнуты диагностическим тестовым блокам, проведенным опытным специалистом по инвазивным процедурам (НН).

2.4 Диагностическая блокада нервов

Диагностические блокады большого затылочного нерва и малых затылочных нервов, а в ряде случаев и большого ушного нерва проводили в асептических условиях после инфильтрации в подкожную клетчатку лидокаина 10 мг/мл с адреналином 5 мкг/мл. Введение проводниковой иглы 14 G проводилось по анатомическим (мышечным и костным) ориентирам [25] при высокочастотной стимуляции (100 Гц) с помощью криохирургической системы SL 2000 Lloyd Neurostat (Integra Neurosciences, ранее Spembly Medical, Newbury Road, Andover, Hampshire, SP10 4DR, Великобритания), включая криозонд 18 G (криохирургический зонд Lloyd, серия 44 44-1H3 S/N, арт. код 146800M2). Продолжительность стимуляции оставалась на уровне 10 мс, а напряжение уменьшалось с 2 вольт до уровня от 0,5 до 0,2 вольт. Для достижения оптимального положения рядом с целевым нервом парестезия должна была ощущаться в области максимальной боли до введения 1,5–2 мл бупивакаина 5 мг/мл.

Интенсивность боли и побочные эффекты регистрировались через 30 мин, 2 ч и 24 ч после тестового блока. Те респонденты, которые удовлетворяли критериям включения (перечисленным выше) и сообщали о клинически значимом ответе (предпочтительно уменьшение боли на >50%) через 30 минут и 2 часа, были признаны подходящими для включения. Они получили подробную информацию, включая возможные побочные эффекты и осложнения, до того, как было получено информированное согласие.

2.5 Рандомизация и обеспечение анонимности данных

Участники были распределены случайным образом с помощью компьютерной генерации последовательности, выполненной одним из исследователей, не участвовавшим во вмешательстве. Схема распределения хранилась в запечатанном конверте до дня вмешательства. Поскольку участники лежали на животе с обширным покрытием, а их кожа была пропитана местным анестетиком, они не могли ни наблюдать, ни регистрировать, какое лечение им было оказано. Участники и эксперт, не присутствовавший при процедуре, не имели доступа к замаскированным данным на протяжении всего последующего наблюдения.

2.6 Процедура крионевролиза

Вмешательство проводили чрескожно. Кожу и подкожную клетчатку в асептических условиях инфильтрировали лидокаином 10 мг/мл с адреналином 5 мкг/мл. Введение иглы (проводниковая игла 14 G) проводилось по анатомическим (мышечным и костным) ориентирам [25] при высокочастотной стимуляции нерва (100 Гц), как описано для диагностического тестового блока.

Крионевролиз выполняли с помощью криохирургической системы SL 2000 Lloyd Neurostat и криозонда 18G, введенного через проводниковую иглу. Криозонд представляет собой адаптацию прототипа снижения давления газа Amoils, и при расходе 8–10 л/мин газообразного N2O, циркулирующего в закрытой трубной системе криозондов, температура на кончике быстро падает до -60 °C (адиабатический принцип/эффект Джоуля-Томпсона). Такая низкая температура необходима для замораживания, разрушения клеточной мембраны и стимуляции гибели клеток [15]. Каждый сеанс замораживания длился 90 с и повторялся 2–3 раза с интервалом 1,5–3 мин для увеличения размера поражения (ледяной шар) [16, 26]. Во избежание авульсии нерва мы размораживали зонд в течение 30 с перед его извлечением.

2.7 Процедура контроля

Вмешательство также проводилось в асептических условиях. После инфильтрации подкожной клетчатки лидокаином 10 мг/мл с адреналином 5 мкг/мл ввод иглы осуществляли по анатомическим (мышечным и костным) ориентирам [25] при стимуляции нерва (как описано для блока диагностических тестов). Затем вводили 1 мл метилпреднизолона 40 мг/мл (Депо-Медрол®) в сочетании с 1 мл бупивакаина 5 мг/мл.

2.8 Сбор данных

Показатели результатов соответствуют рекомендациям IMMPACT [27]. Первичным результатом была «наибольшая интенсивность боли», количественно оцененная по шкале от 0 до 100 и основанная на ежедневных записях в течение первых 6 недель, преобразованных в еженедельные повторы, и еженедельных записях с 7 по 18 неделю.

Вторичные результаты включали число успешных процедур (уменьшение боли на 30% и 50%), боль во время процедуры, побочные эффекты и осложнения, а также изменения в уровне психологического напряжения, связанном со здоровьем, качестве жизни, самооценке изменений функции шеи и диапазона активных движений шеи, таких как сгибание, разгибание, боковое сгибание влево и вправо, вращение влево и вправо, а также общее впечатление пациентов об изменениях, специфическое впечатление изменения интенсивности боли (головная боль), потребление анальгетиков, профессиональный статус, как они перенесли лечение, есть ли потребность в дальнейшем лечении, желание повторного вмешательства или другого лечения.

Перед лечением каждый участник заполнил анкету, включающую демографические данные (пол, возраст, рост, вес и профессиональный статус) и клиническую информацию о сопутствующих заболеваниях и головной боли (начало и продолжительность, временной профиль боли, локализация, наибольшая и наименьшая интенсивность боли в течение последней недели и в прошлом месяце), другие симптомы, такие как чувствительность к свету и звуку, нечеткое зрение, головокружение, отсутствие концентрации внимания и памяти, психологическое напряжение согласно контрольному списку симптомов Хопкинса 25 (HSCL 25) и качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, согласно RAND 36 (версия 1), включая восемь предметных областей, таких как жизнеспособность, физическое функционирование, телесная боль, общее восприятие здоровья, функционирование физической роли, функционирование эмоциональной роли, функционирование социальной роли и психическое здоровье. При физическом обследовании с помощью гониометра был оценён диапазон активных движений шеи и подсчитано количество пальпируемых триггерных точек на шее и в затылочной области.

После лечения участники записывали в дневник наибольшую и наименьшую интенсивность боли по шкале от 0 до 100, ежедневно в течение первых 6 недель и еженедельно в течение следующих 12 недель. При контрольном наблюдении через 1, 6 и 18 недель их просили сообщить о побочных эффектах или осложнениях, их собственном опыте движения шеи, их впечатлении об изменении движения шеи (5-балльная шкала, где 1 = намного лучше, 5 = намного хуже), связанного со здоровьем качества жизни и психологического напряжения, мигрени и потребления анальгетиков. Независимый эксперт, не имеющий доступа к данным, исследовал диапазон активных движений шеи. В случае отсутствующих значений испытуемых вежливо просили дать ответ. На заключительном собрании (неделя 18) их также попросили сообщить об их общем впечатлении об изменениях (5-балльная шкала; 1 = намного лучше, 5 = намного хуже), их впечатлении об изменениях в интенсивности головной боли (5-балльная шкала, 1 = намного хуже, 5 = намного лучше), их профессиональный статус, как они перенесли лечение, нуждались ли они в дальнейшем лечении, хотели ли они попробовать другое лечение или повторения вмешательства, их опыт вмешательства (оценивается по 4-балльной шкале; 1 = очень дискомфортно и 4 = совсем не дискомфортно) и оценка результата вмешательства по сравнению с предыдущим лечением (оценивается по 3-балльной шкале; 1 = хуже, 2 = то же самое, 3 = лучше).

2.9 Статистика

Для статистического анализа мы использовали статистический пакет SPSS версии 25 и Excel (Microsoft Office 2016). Чтобы сравнить категориальные переменные между двумя группами, мы использовали критерий хи-квадрат (χ2) или точный критерий Фишера, когда ожидаемые значения любой из ячеек были меньше 5. Для выполнения парных категориальных сравнений мы использовали тест МакНемара.

Базовые сравнения для непрерывных переменных были выполнены с помощью повторяющихся измерений общей линейной модели, поскольку остатки были признаны адекватно распределенными на графике Q-Q. Был проведен субанализ тех респондентов, кто добился уменьшения боли на >50% в тестовом блоке, чтобы оценить показатели успеха двух методов лечения (т.е. число тех, кто достиг 30% или 50% уменьшения боли после лечения). Групповые сравнения с непрерывными переменными проводились с помощью одномерного анализа GLM ANCOVA для корректировки различных исходных уровней или с помощью t-критерия Стьюдента для независимой выборки, поскольку данные были найдены адекватно распределенными на графике Q-Q. Анализ данных представленных вторичных исходных переменных считается исследовательским. Следовательно, были проведены множественные тесты без поправки на множественность [28]. Избранный размер выборки исследования подтверждается предыдущими и более поздними рандомизированными контролируемыми интервенционными исследованиями затылочных нервов и медиальных ветвей [29–32].

3. Результаты

Всего в исследование было включено 52 пациента, из них 27 (52%) мужчин и 25 (48%) женщин. Пациенты, подвергшиеся крионевролизу, были моложе (p = 0,001) со средним возрастом 45,8 (10,5) лет против 55,8 (8,3) лет в группе введения инъекций. Тридцать один участник подвергся крионевролизу и 21 – введению инъекций кортикостероидов в затылочный нерв в сочетании с местным анестетиком. Один участник инъекционной группы выбыл при последнем этапе последующего наблюдения (рис. 1).

3.1 Характеристики головной боли

Средняя продолжительность головной боли у пациентов составила 13 (SD 10) лет. Половина участников (n: 26) сообщили о синдроме удара хлыстом в анамнезе, а 10 участников – о других травмах головы или шеи. Около четверти (n: 12) не имели травм в анамнезе. Высокий процент пациентов (42%) сообщили о сопутствующей мигрени.

Все участники страдали односторонней головной болью в затылочной области, и у подавляющего большинства (80–90%) боль распространялась в лобную, височную или орбитальную области головы (таблица 1). При отборе участники сообщали о высокой интенсивности боли в течение последней недели [в среднем 63 (SD 23) в группе инъекций и 68 (SD 20) в группе крионевролиза] и о клинически значимом ответе на тестовый блок, для 70% пациентов выборки проба – уменьшение боли более чем на 50% через 30 мин и 2 ч. Ни групповые различия исходных характеристик, ни различия ответов на тестовые блоки не достигали статистической значимости (см. табл. 1).

3.2 Оценка боли

Что касается основного критерия конечного результата, интенсивности боли, мы наблюдали существенное и статистически значимое уменьшение боли в обеих группах лечения от 63 баллов (группа инъекций) и 68 (группа крионевролиза) соответственно до 30 баллов, что эквивалентно снижению на 50% в группе инъекций и на 55% после крионевролиза. С 6-й и 7-й недели после вмешательства боль постепенно нарастала и стабилизировалась на 50 баллах в группе инъекций и на 40-45 баллах в группе крионевролиза и не достигала исходного уровня в течение 18 недель (рис. 2).

Сравнение групп на 1, 6 и 18 неделях (таблица 2) и средние уровни на 1-6 неделе и 7-18 неделе не показали существенных различий. Для еженедельных сравнений групп, скорректированных на различные исходные уровни боли (Univariat ANCOVA), группа крионевролиза сообщила о статистически значимо более низких уровнях боли на 7-й неделе (p = 0,02) и 17-й неделе (p = 0,04), но не в другие недели (рис. 2). Доля успешных лечений в каждой группе (т.е. тех, кто добился снижения интенсивности боли на 30% и 50%) также значительно не отличалась в трех последующих наблюдениях (таблица 3). Субанализ, включающий только участников, у которых наблюдалось уменьшение боли >50% после тестового блока, не увеличил число тех, кто достиг снижения боли на 30% или 50% после лечения.

Через 18 недель 15 пациентов из всей выборки (29%) оценили интенсивность головной боли как значительное улучшение, 12 (24%) – как некоторое улучшение, а 24 (47%) не отметили изменений интенсивности, но никто не сообщил об усилении головной боли. Мы не обнаружили существенной разницы между группами (данные по группам представлены в таблице 4). Несмотря на это, многие сообщили о необходимости дальнейшего вмешательства (70% в группе инъекций против 83% в группе крионевролиза) и о желании пройти другое лечение (70% в группе инъекций против 77% в группе крионевролиза).