Крионевролиз для лечения хронической боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава

Крионевролиз для лечения хронической боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава  14.08.2022 21:41

Предпосылки

Хроническая боль представляет собой серьезную проблему во всем мире со значительными клиническими, социальными и экономическими последствиями. В Дании и других странах Европы 20% всех хронических болевых состояний связаны с остеоартритом (ОА) [1]. Только в Дании ежегодно диагностируют ОА у более 300 000 человек, и заболеваемость этой патологией будет значительно увеличиваться [2]. Боль и потеря функции, связанные с ОА, приводят к значительному количеству лет жизни с инвалидностью [3] и имеют значительные социально-экономические последствия, оцениваемые в 1-2,5% валового внутреннего продукта в западных странах [4]. ОА коленного сустава, в частности, имеет высокий уровень распространенности по сравнению с другими типами ОА, а также поражает представителей более молодого населения трудоспособного возраста [5].

Лечение ОА коленного сустава обычно направлено на облегчение боли, однако эффекты современных консервативных методов лечения остаются на уровне от низких до умеренных, и большинство из них сопряжено с побочными эффектами [6]. Во многих случаях пациентам может быть проведено частичное / полное эндопротезирование коленного сустава. Такое протезирование считается эффективным методом лечения остеоартроза коленного сустава в терминальной стадии [7], однако более 20% пациентов, подвергшихся эндопротезированию, испытывают стойкие и сохраняющиеся боли после операции [8–10]. Поэтому необходимы эффективные стратегии с низким риском [11, 12]. Крионевролиз, представляющий собой воздействие низкими температурами [от -20 °C до -100 °C] на пораженный чрескожный периферический нерв, вызывающий вторичную дегенерацию нервных волокон, или Валлерову дегенерацию [13, 14], нарушающую функцию нерва, в то время как структурные элементы нервного пучка остаются неповрежденными. Это обеспечивает полную регенерацию и функциональное восстановление нерва с течением времени [15, 16] и уже показало многообещающие краткосрочные и долгосрочные результаты при различных хронических болевых состояниях, таких как поясничная боль в фасеточных суставах [17], подошвенный фасциит [18], затылочная невралгия [19], болевой синдром после торакотомии [20] и неврома Мортона [21]. В исследованиях с применением радиочастотной абляции (РЧА) [22–24] сообщалось о возможности воздействовать на нервы коленного сустава для уменьшения боли в области колена [22–24], но в этом отношении крионевролиз был связан с меньшими побочными эффектами [25]. Radnovich et al. нацелены на инфрапателлярную ветвь подкожного нерва для уменьшения боли у пациентов с ОА коленного сустава [26]. Авторы сообщили о значительном облегчении боли на срок до 150 дней и отсутствии серьезных побочных эффектов. В другом исследовании Dasa et al. провели предоперационный крионевролиз подкожного нерва и переднего кожного нерва бедра до эндопротезирования у пациентов с ОА коленного сустава и наблюдали статистически значимое сокращение пребывания (дней) в стационаре и уменьшение количества назначенных опиоидов [27]. Эти результаты предоставляют клинические доказательства того, что крионевролиз является безопасной процедурой, которая может уменьшить как боль, так и симптомы у пациентов с ОА коленного сустава [14, 28]. Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с адекватной мощностью, чтобы подтвердить эффективность и безопасность лечения крионевролизом пациентов с ОА коленного сустава.

В Дании стандартизированная программа обучения и нейромышечных упражнений (GLA:D) была включена в национальные клинические рекомендации Управления здравоохранения Дании для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов в клинической практике [29]. Недавние исследования показывают, что упражнения уменьшают боль и улучшают функцию сустава у людей с ОА коленного или тазобедренного суставов [30, 31]. Несмотря на эти сообщения, положительные эффекты остаются умеренными с трудностями в поддержании этих эффектов при длительном наблюдении [29]. Кроме того, выполнение программы упражнений не является оптимальным [12] и включает значительную частоту прекращения занятий у пациентов, сообщающих о сильном уровне боли [29]. В этой связи сообщалось, что боль и мышечная слабость, среди прочего, являются основными препятствиями для физических упражнений [32, 33]. Применение крионевролиза в качестве эффективного обезболивающего средства перед GLA:D может обеспечить значительное облегчение боли и улучшить способность пациентов прилагать физические усилия, что приведет к увеличению мотивации и эффективности упражнений и, как результат, к долгосрочным преимуществам [34]. В настоящее время ни в одном исследовании не сообщалось о влиянии крионевролиза на боль и функциональные показатели в сочетании со стандартизированной программой обучения и нейромышечных упражнений (GLA:D) у пациентов с ОА коленного сустава.

Цель

Основная цель этого РКИ – выяснить, превосходит ли эффект крионевролиза эффект плацебо при снижении интенсивности боли через 2 недели после вмешательства у пациентов с болезненным ОА коленного сустава. Вторичная цель – изучить безопасность и эффективность крионевролиза с последующим введением GLA:D и оценить долгосрочные эффекты.

Методы

В этом протоколе исследования описан дизайн продолжающегося в настоящее время РКИ с параллельными группами, проводимого в отделении неврологии Университетской больницы Южной Дании, Эсбьерг, Дания. Протокол исследования соответствует «Стандартным пунктам протокола: рекомендации для интервенционных исследований» (SPIRIT) (см. также приложение, таблица 2) и Сводным стандартам отчетности об испытаниях нефармакологических методов лечения (CONSORT NPT), которые будут использоваться в качестве руководства для отчетности по этому исследованию. Исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией, одобрено Региональными комитетами по этике медицинских исследований Южной Дании (S-20180089) и зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT03774121).

Участники и процедура отбора

В это исследование включаются пациенты, испытывающие боли при диагностированном остеоартрозе коленного сустава, которые были направлены на GLA:D их лечащим врачом до оценки возможности хирургического вмешательства в больнице (рис. 1).

Пациенты проходят скрининг в соответствии с критериями приемлемости, изложенными ниже, и диагноз подтверждается дальнейшим осмотром хирургом-ортопедом, подтверждающим ОА коленного сустава и боль, связанную с ОА. Подходящих пациентов приглашают на второе посещение, во время которого с помощью ультразвука (УЗИ) и электрической стимуляции нервов идентифицируют нервы вокруг колена с последующей диагностической блокадой нерва коленного сустава. Если пациенты испытывают ≥ 50% снижение интенсивности боли в колене в результате блокады нерва, они будут случайным образом распределены либо в группу вмешательства крионевролиза (CRYO), либо в группу приёма плацебо (SHAM).

Критерии включения:

– направление лечащим врачом на GLA:D [29];

– возраст ≥ 18 лет;

– хроническая боль в колене в течение как минимум 6 месяцев;

– интенсивность боли ≥ 4 по числовой рейтинговой шкале NRS;

– рентгенологическое подтверждение остеоартроза; 2-4 степень изменений по системной классификации Келлгрена-Лоуренса;

– снижение баллов NRS на ≥ 50% при диагностической блокаде коленного нерва;

– письменное и устное понимание датского языка.

Критерии исключения:

– системные воспалительные состояния в анамнезе, такие как ревматоидный артрит;

– кандидат ранее являлся реципиентом при крионевролизе коленного сустава;

– использование гиалуроновой кислоты в течение предшествующих 30 дней;

– инъекции кортикостероидов в течение предшествующих 3 месяцев;

– клинически значимые структурные аномалии, влияющие на передвижение и функцию колена, помимо остеоартрита, а также те, которые могут вызывать хроническую боль в колене;

– индекс массы тела ≤18 и ≥ 40 кг/м²;

– сопутствующее лечение других болевых состояний;

– беременность;

– коагулопатия;

– неконтролируемое тяжелое заболевание (рак, диабет и т.д.);

– заболевания, связанные с реакцией на холод, такие как криоглобулинемия, холодовая крапивница и болезнь Рейно.

Рандомизация

Рандомизация выполняется в форме компьютерной рандомизации блоков с соотношением распределения 1: 1 с использованием случайных размеров блоков 2, 4 и 6. Ограничения рандомизации не будут раскрыты, чтобы обеспечить сокрытие распределения, в то время как последовательность будет определяться внешним соисследователем. Чтобы учесть эффект плацебо и снизить риск систематической ошибки, пациенты, терапевты и специалисты по управлению данными исследований не будут знать о принципах распределения. Обеспечение анонимности данных будет организовано с помощью фиктивного испытания, которое включает те же процедуры, что и крионевролиз, но без применения отрицательных температур.

Код распределения хранится в запечатанном конверте, который будет доступен только хирургу, проводящему процедуру крионевролиза. В случае непредвиденных проблем, а также если исследователи и врач сочтут это абсолютно необходимым, вскрытие конверта будет происходить в соответствии с экстренными процедурами вскрытия, которые сохранят целостность и конфиденциальность исследования.

Вмешательства

Активный и ложный крионевролиз

Вмешательства включают два приёма.

Первый приём. Рентгенологическое подтверждение и клиническое определение ОА коленного сустава как источника боли с последующей идентификацией поднадколенниковой ветви подкожного нерва и переднего кожного нерва бедра. Предварительно определенные области для каждого нерва отмечаются непосредственно на пациенте [35, 36]. Область осматривается с помощью зонда для чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS). Области, которые пациент обозначил как дающие реакцию на раздражитель, помечаются, а затем трассируются с постепенно уменьшающимся током, чтобы уточнить местоположение нерва. Наконец, местоположение визуально подтверждается с помощью ультразвука. Нервные структуры можно отличить по гипоэхогенным нервным пучкам среди гиперэхогенного эпиневрия, образующим сотовую структуру в короткоосевой проекции. Диагностическая блокада нерва с использованием ропивакаина (5 мг/мл) выполняется в каждой отмеченной области под контролем посредством ультразвуковой визуализации. Всем пациентам, сообщающим о снижении уровня боли по шкале NRS на ≥50%, назначен второй приём для проведения крионевролиза.

Второй приём. Ропивакаин (5 мг/мл) вводится перед лечением локально в точку введения, на расстоянии 4-6 см от места расположения целевого нерва. Это обеспечивает постоянную обратную связь с пациентом во время последующих процедур. Зонд для крионевролиза (Iceseed 1.5, Galil Medical Ltd.) вводится вблизи целевого нерва под контролем посредством ультразвуковой визуализации для точного определения местоположения нерва и учета соседних нейроваскулярных структур и вариаций анатомических структур. Крионевролиз проводят с помощью одного цикла замораживания; 30 секунд при мощности 20% и 2 минуты 30 секунд при мощности 60%. После каждого цикла замораживания используется 1-минутное активное оттаивание и 1-минутное пассивное оттаивание. Для крионевролиза используется аппарат VisualICE (Galil Medical Ltd.), который использует аргон в качестве хладагента и гелий для оттаивания. Эта технология обеспечивает обратимое разрушение нервов, также известное как Валлерова дегенерация, что предотвращает передачу нервных импульсов и потенциально облегчает боль и снижает двигательную дисфункцию при ряде заболеваний.

Вмешательства в группе приёма плацебо включают в себя те же процедуры, что и описанные выше, но с использованием фиктивного зонда, который не допускает применения отрицательных температур. Таким образом, видимые отметки в результате процедур будут одинаковыми в обеих группах.

GLA:D

После проведения крионевролиза обе группы будут в течение 8 недель участвовать в программе GLA:D [29], проводимой специализированными физиотерапевтами. Программа GLA:D состоит из обучения пациентов и нейромышечных упражнений. Обучение пациентов состоит из трех занятий в течение 2 недель, проводимых обученными физиотерапевтами, и направлено на предоставление пациентам знаний об остеоартрите и его лечении с помощью упражнений. После обучения пациенты участвуют в 6-недельной групповой программе с применением нейромышечных упражнений (NEMEX), включающей в общей сложности 12 сеансов, каждый из которых длится 60 минут [31]. Пациенты, которые не хотят или не могут участвовать в программе с применением упражнений под наблюдением врача, могут выполнять программу дома в соответствии с подробными инструкциями физиотерапевта. Этап NEMEX программы GLA:D проводится в группах и под наблюдением опытного физиотерапевта, специализирующегося на тренировках при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Результаты

Пациентов будут оценивать на исходном уровне, через 2 недели после вмешательства, после завершения GLA:D и через 6, 12 и 24 месяца после проведения крионевролиза. Тесты будут включать как результаты, о которых сообщают пациенты (PRO), так и объективные результаты тестов их функциональных характеристик. Эффекты группы CRYO и группы SHAM будут сравниваться в каждый момент времени (таблица 1).

Первичный результат

Первичным результатом является изменение сообщаемой пациентом интенсивности боли в колене, оцениваемой с использованием числовой рейтинговой шкалы NRS от исходного уровня до 2 недель после крионевролиза, сравнение проводится между группами CRYO и SHAM. NRS представляет собой 11-балльную шкалу от 0 до 10, ограниченную двумя вербальными дескрипторами: «нет боли» для оценки 0 и «самая сильная боль, которую только можно представить» для оценки 10. Респондентов просят оценить интенсивность испытываемой боли в среднем за последние 24 часа. Как инструмент оценивания NRS была апробирована на различных популяциях и широко применялась в клинических и исследовательских целях [37].

Вторичные результаты

Функциональные показатели будут оцениваться с помощью 30-секундного теста вставания со стула, теста с быстрой ходьбой на 40 м, 9-шагового теста с подъемом по лестнице и изометрической силы колена при максимальном произвольном разгибании [38].

30-секундный тест вставания со стула [39] состоит из повторяющихся движений сидя-стоя в течение 30 секунд. Исходное положение – сидя, ноги упираются в пол на ширине плеч, руки скрещены на груди. Положение меняется на стоячее с полностью выпрямленными бедрами и коленями, затем пациент садится обратно на стул, полностью касаясь ягодицами сиденья. Тест проводится в обычной обуви, стул должен быть с прямой спинкой, без подлокотников, поставленный у стены. В тех случаях, когда движение не может быть выполнено ни разу, разрешается положить руки на ноги или использовать обычное вспомогательное средство для передвижения – результат затем записывается как адаптированный тестовый балл. Результатом является общее количество полных вставаний со стула, выполненных за время выполнения задачи (одно полное вставание со стула представляет собой вставание, за которым следует присед на стул, т.е. возвращение в исходное положение).

Тест с быстрой ходьбой на 40 м [40] состоит из максимально быстрой, но безопасной ходьбы по 10-метровой размеченной дорожке, затем поворота по конусу / ленте и возврата к исходной точке. Затем это упражнение повторяется на общей дистанции 40 м. Тест проводится в обычной обуви, допускается и регистрируется регулярная помощь при ходьбе. Результат выражается в скорости. т.е. пройденное расстояние (40 м), поделенное на время выполнения задания (в секундах). Отсчет времени приостанавливается во время выполнения поворота.

9-шаговый тест с подъемом по лестнице [41] состоит из подъема и спуска по лестнице как можно быстрее, но безопасно. Лестничный марш предпочтительно имеет 9 ступеней, высота ступеней ок. 20 см, с поручнями. Тест проводится в обычной обуви, допускается и регистрируется регулярная помощь при ходьбе. Результатом является общее время выполнения задачи (в секундах).

Сила четырехглавой мышцы будет оцениваться путем измерения изометрической силы колена при максимальном произвольном разгибании (Bofors Elektronik, Karlskoga, Швеция). Пациент будет сидеть в кресле с согнутыми под углом 90° коленями и бедрами, а его / её таз и грудная клетка будут зафиксированы ремнями. Нерастяжимая цепь, прикрепленная к спинке кресла и подключенная к датчику силы, будет помещена непосредственно проксимальнее лодыжки. Затем пациента попросят выполнить три разгибания колена, как можно сильнее толкая цепь, с 1-минутным отдыхом между ними. Наибольшее пиковое значение из трех показателей будет принято в качестве силы изометрической силы колена при максимальном произвольном разгибании.

В дополнение к интенсивности боли данные PRO будут собираться с использованием программы PainData, которая представляет собой электронную систему анкетирования и базу данных с несколькими интегрированными анкетами, в том числе:

– шкала последствий травм колена и остеоартрита (KOOS) для оценки мнения пациентов о своем колене и связанных с ним проблемах [42];

– EQ-5D для оценки общего качества жизни [43];

– шкала катастрофизации боли для оценки масштабы катастрофического мышления [44];

– опросник здоровья пациента (PHQ9) для оценки степени депрессии [45];

– «Генерализованное тревожное расстройство» (GAD7) для оценки степени тревоги [46];

– шкала оценки интенсивности боли (NRS) и её локализации (электронный рисунок на 2D-модели);

– самоконтроль при использовании анальгетиков.

Также будет приведена информация о нежелательных явлениях, которые определяются как любой нежелательный опыт во время исследования, приводящий к контакту с системой здравоохранения (врачом общей практики, отделением неотложной помощи или больницей). Все неблагоприятные эффекты будут оцениваться во время последующего наблюдения с использованием как предварительно определенных перечней симптомов, так и открытых опросников.

Размер выборки

Запланированное количество участников исследования основано на нулевой гипотезе, предполагающей отсутствие различий между крионевролизом и плацебо. Оценка размера выборки для теста с двумя выборками средних значений с уровнем значимости 0,05, при предположении, что общее стандартное отклонение (СО) равное 3 в баллах интенсивности боли по шкале NRS, указывает на то, что для популяции с намерением пройти лечение требуется 74 человека, чтобы получить эффективность не менее 80% и установить минимальное клинически важное различие 2 в баллах по шкале интенсивности боли NRS [47]. Минимальное клинически важное различие и общее стандартное отклонение основаны на предыдущих результатах с аналогичной группой пациентов при проведении вмешательства [48]. При ожидаемом уровне отсева в 20% в общей сложности в проект будут включены 94 человека, по 47 в каждой группе.

Статистические методы

Чтобы оценить распределение непрерывных результатов, будет применяться визуальный осмотр стьюдентизированных остатков, чтобы оценить, является ли предположение о нормальности разумным. Данные будут представлены как разница между средними значениями по группам (среднее значение ± стандартное отклонение, доверительный интервал 95%) при нормальном распределении, в противном случае – как медианы с межквартильными диапазонами. Категориальные данные будут представлены в виде чисел и пропорций. Анализ группы пациентов, намеревавшихся пройти лечение, будет использоваться для всех распределенных пациентов. Смешанная линейная регрессия с предположением о неструктурированной ковариации будет использоваться для моделирования эффекта лечения крионевролизом с течением времени и для учета повторных измерений путем включения отдельных лиц в качестве случайных переменных. Период, группа лечения (CRYO или SHAM), а также время взаимодействия будут использоваться в качестве фиксированных эффектов для оценки различных закономерностей изменений с течением времени. Результаты будут проиллюстрированы с использованием предельных эффектов, которые будут рассчитаны с помощью группы ограничителей STATA16. Если 95% доверительный интервал не перекрывался, данные будут считаться статистически значимыми. Статистически значимая разница не менее чем в два балла по NRS между группами будет интерпретироваться как минимальное клинически важное различие.

Обсуждение

Влияние и значимость исследования

Существующие терапевтические методы обезболивания имеют эффект от малого до умеренного, и значительная часть пациентов, перенесших эндопротезирование, сообщают о неизменных уровнях интенсивности боли после операции. Это указывает на то, что существует потребность в дополнительных методах лечения, которые могли бы дополнить или улучшить уже существующие. Значительная разница в изменении интенсивности боли между приёмом плацебо и интервенцией после крионевролиза указывает на то, что крионевролиз является эффективным немедикаментозным терапевтическим вариантом лечения боли у пациентов с ОА. Критерии оценки результатов включают как интенсивность боли, так и социальные и психологические факторы, а также функциональные показатели, что позволяет получить полное представление об эффектах лечения. Новое применение GLA:D в сочетании с крионевролизом позволит выяснить, увеличиваются ли выполнимость и эффективность упражнений при ослаблении боли и могут ли быть расширены потенциальные обезболивающие эффекты крионевролиза. Потенциальные преимущества включают повышение функциональной способности и качества жизни в результате значительного облегчения боли, а также улучшение результатов выполнения физических упражнений, что в конечном итоге позволяет отложить хирургическое вмешательство или сделать его необязательным. Это может оказать значительное влияние на жизнь пациентов, а также на значимые социально-экономические последствия и может изменить клиническую картину лечения ОА. Наконец, важной перспективой является применение крионевролиза в других областях, например, для снятия боли, связанной с хирургическими вмешательствами, для улучшения реабилитации.

Если результаты показывают, что крионевролиз не вызывает дополнительного облегчения боли по сравнению с имитацией, это может указывать на то, что лечение крионевролизом не подходит для лечения боли, связанной с ОА, или, по крайней мере, не подходит в том виде, в каком оно применяется в текущем исследовании. Важно отметить, что протокол замораживания в этом исследовании приводит к обратимому повреждению нервов, что позволяет восстановить иннервацию сенсорных рецепторов с течением времени [15, 16]. Это также означает, что болевые ощущения могут вернуться со временем [17, 26, 51, 52]. Для поддержания долгосрочного обезболивающего эффекта в этом исследовании крионевролиз впервые сочетается со стандартизированной программой обучения и упражнений. Обезболивающие эффекты упражнений хорошо известны, однако эффекты остаются умеренными и их трудно поддерживать с течением времени [29]. Крионевролиз коленных нервов обеспечивает потенциальное долгосрочное облегчение боли (> 3 месяцев), не влияя на контроль двигательной функции, что может повысить осуществимость и эффективность упражнений, обеспечивая долгосрочные преимущества как крионевролиза, так и физических упражнений [34]. В текущем исследовании пациенты направляются на GLA:D их лечащим врачом и осуществляют программу независимо от исследования у специализированных физиотерапевтов после лечения крионевролизом. В зависимости от физиотерапевта между пациентами могут возникать различия в практике и времени начала, и некоторые могут предпочесть выполнять часть своих тренировок дома. Эти факторы могут исказить результаты программы упражнений, но согласуются с клинической практикой. Главный исследователь способствует участию пациентов в GLA:D.

Преимущества и ограничения

Это исследование представляет собой замаскированное рандомизированное контролируемое исследование с использованием плацебо, которое включает долгосрочные наблюдения, позволяющие оценить долгосрочные эффекты лечения. Имитация вмешательства включает в себя те же процедуры, что и при крионевролизе, имитируя как физические метки, так и сенсорные ощущения, полученные посредством слуха или зрения. Несмотря на это, нельзя исключать некоторую предвзятость результатов, и может иметь место некоторая предвзятость отсева из-за того, что пациенты обращаются за лечением в другое место – как и ожидалось, из группы приёма плацебо. Включение группы приёма плацебо необходимо для проверки выдвинутой гипотезы из-за значительных эффектов плацебо, о которых сообщалось в исследованиях ОА [49]. Лечение крионевролизом все еще находится на ранней стадии изучения, и необходимы дальнейшие исследования для определения методологических стратегий, оптимизирующих его потенциальные терапевтические эффекты. Для достижения долгосрочного облегчения боли требуется значительная дегенерация чувствительных нервов. Степень повреждения нерва зависит от нескольких факторов, включая температуру, площадь контакта, скорость замораживания, время воздействия, стратегию оттаивания и тип клеток. В текущем исследовании применяется консервативный протокол замораживания, являющийся относительно коротким – около 3 минут на один цикл замораживания, что не дает полного эффекта (более медленное замораживание). Это может снизить потенциальные риски, связанные с процедурой, но также может ослабить эффект лечения. В других исследованиях используется до нескольких циклов и периоды замораживания до 10 минут, которые могут вызывать облегчение боли на более длительный срок из-за повышенной дегенерации нервов. Однако эти исследования, как правило, больше сосредоточены на разрушении тканей, чем на их дегенерации. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных протоколов замораживания для различных вариантов использования.

Целевые нервы, идентификация целевых нервов и размещение криозонда не менее важны и могут оказать существенное влияние на результаты. Градиент температуры от места введения зонда резко возрастает [4, 7]. Типичная изотерма с иглой (IceSeed 1.5, Galil Medical), используемая в этом исследовании, имеет температуру -40 °C на площади, эквивалентной 11x20 мм. Уже у 20х27мм температура поднимается до -20°С, а у 33х38мм – до 0°С [8]. Таким образом, для достижения температур, необходимых для соответствующего воздействия на чувствительные нервы для длительного облегчения боли [- 20 °C - 100 °C], размещение зонда относительно нерва имеет решающее значение. В настоящем исследовании используется комбинация анатомических ориентиров, электрической стимуляции нервов и ультразвука для точного определения местоположения нервов и учета изменений в окружающих анатомических структурах. Это повышает точность и безопасность процедуры. Тем не менее, в некоторых случаях трудно идентифицировать и дифференцировать нервные структуры с помощью ультразвука, что может привести к различным результатам. Процедура в этом исследовании выполняется одним и тем же хирургом, обученным идентифицировать нервные структуры и проводить крионевролиз. Кроме того, местная анестезия применяется локально только в месте инъекции, на расстоянии 4-6 см от целевого нерва. Это позволяет получать непрерывную обратную связь об эффекте лечения.

Распространение результатов

Полученные результаты будут обнародованы в течение 1 года после окончания проекта. Обнародование будет включать публикацию полученных результатов в международных научных рецензируемых журналах – в соответствии с рекомендациями Ванкуверской конвенции. Опубликованные статьи будут иметь открытый доступ для обеспечения широкого распространения, а результаты будут представлены на международных научных конференциях. Результаты также будут представлены для широкой публики и распространены на общедоступных платформах (например, в региональной и национальной прессе, на интернет-сайтах и т. д.), если это разрешено авторским правом.