« НазадКриоанальгезия в лечении мучительной боли у пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь 22.11.2022 15:35Введение Боль является одним из элементарных симптомов, с которым необходимо справляться в терминальном периоде опухолевого заболевания. Несмотря на то, что опиоидные препараты эффективны, они не всегда позволяют справиться с болевым синдромом. Одним из методов, применяемых при лечении боли, является химический или термический невролиз. Такие процедуры выполняют дополнительную функцию в базисном обезболивающем лечении, но вызывают у пациента различные недомогания, возникающие в результате проведения процедуры [1]. Криоанальгезия – относительно новая малоинвазивная методика, применяемая с целью разрушения патологических нервных волокон [2]. Целью данного исследования было определение влияния криоанальгезии на уровень хронической боли у пациентов с опухолевым заболеванием. Август Уоллер описал дегенерацию нервов в 1850 году, а Микулич обратился к методам оптимизации регенерации нервов в начале 1880-х годов. С тех пор было разработано множество методов. Наблюдения за тканевой реакцией на замораживание были начаты еще в 1777 г. Джоном Хантером, который обнаружил, что, как только они подвергались некрозу, пациент успешно излечивался. Годы, предшествующие 1850 –м, были периодом клинического применения замораживания для уничтожения пораженных болезнью клеток. Собственно говоря, терапевтическое использование экстремального холода в медицине и совершенствование необходимых для этого аппаратов (внедрение криоаппликатора в криоанальгезию) в западных странах относится к 1960-м годам [3]. Ллойд и др. описали уникальную процедуру криоанальгезии, применяемую у пациентов с резистентной к лечению болью. Этот метод до сих пор используется, хотя довольно редко, в Польше. Для лечения пораженных нервных тканей применяют различные виды невролиза и инъекции стероидов, спирта, фенола или глицерина [4]. При ультразвуковом исследовании обнаруживают ткань с патологическим поражением. Биопсия, выполненная во время ультразвукового исследования, или соответствующая аспирация процедурной иглой позволяют поставить более достоверный диагноз [5]. С целью подтверждения такого диагноза также может быть проведена триггерная проба давления [6]. Алкогольный невролиз, по сравнению с оперативными вмешательствами, весьма удобен, так как не приводит к системным побочным эффектам, а также дает относительно длительный эффект устранения боли, что позволяет лечить больного в амбулаторных условиях, что особенно перспективно при лечении невром, например, невромы Мортона [7]. При ультразвуковой диагностике возможно выявление выхода алкоголя за пределы очага поражения. Это сводит к минимуму побочные эффекты [6]. Следует, однако, отметить, что химический невролиз, как, например, этанолом или гликолем, может вызвать осложнения. Побочные эффекты, вызванные химическими веществами, могут быть местного характера, например, воспалительная реакция в нервных волокнах, или замедленного действия, например, реакция, при которой создаются патологические межнейронные связи, что может привести к некупируемой боли, крайне рефрактерной к лечению, которая представляет собой существенное осложнение химического невролиза, известное как anaesthesia dolorosa. Столь же опасным может быть системное введение химиотерапевтических средств, особенно в случае введения этилгликоля. Нервная блокада болезненных участков, т.е. инъекции анальгетиков или, как упоминалось выше, инъекции стероидов, выполнялась в течение многих лет. Однако эффект такой процедуры неоднозначен и не дает 100% уверенности в достижении длительного обезболивающего эффекта. Кроме того, повторные стероидные блокады, к сожалению, приводят к побочным эффектам, таким как кожная и подкожная атрофия, гиперпигментация, а также к более серьезным системным нарушениям, таким как гипертония и гликемические нарушения. К методам лечения температурой относятся упомянутая выше криоанальгезия (при применении низких температур) и радиочастотная термотерапия (РЧ). Впервые радиочастотное термоповреждение в медицине применил К.Н. Шили в 1974 г. [8]. При температуре 42°С – 43°С тепло распространяется с пульсацией и происходит временное разрушение нервных волокон (только типа С), ответственных за проведение боли. В этом процессе важны точные измерения времени, температуры и радиочастотного напряжения. Такая процедура заключается в размещении электрода в том месте ,где пациент чувствует боль, под местной анестезией под контролем рентгеноскопии с применением контрастного вещества и двигательной и сенсорной стимуляции. Под влиянием температуры разрушаются структуры центральной или периферической нервной систем. Такая целенаправленная нейродеструкция достигается при температуре 60°С – 80°С в зависимости от планируемого повреждения и типа нервной ткани. При этой процедуре есть риск повреждения периневральных структур. Существует методика WC-RF (радиочастотная абляция с применением водоохлаждаемых электродов) абляции, позволяющая поставить под контроль возможные осложнения, вызванные неконтролируемым сбросом температуры [9]. В последнее время метод применяется в кардиологической электрофизиологии [10] и абляции новообразований [11]. Методика CT-RF (традиционная радиочастотная абляция под визуальным КТ-контролем) аналогична предыдущей методике, но в технике WC-RF[10] объем нагреваемой ткани и возникающие при этом поражения больше. Криоанальгезия – временное выключение сенсорных и моторных функций в области нервной системы с помощью низких температур. Она может быть выполнена исключительно в случаях лечения хронической боли и таких видов боли, как [12]: - невралгия тройничного нерва; - приступообразная головная боль, - болевые синдромы позвоночника (дискогенные боли, дисфункция суставов межсуставных отростков), невралгии затылочных нервов (относится к С2); - межреберная невралгия; - боль в культе (не касается фантомных болей); - боль зависит от симпатической системы. При этом происходит разрушение клеток в процессе образования внутри- и внеклеточных ледяных шаров, что приводит к разрушению тканевой жидкости, клеточных мембран и ферментных систем с последующим ишемическим поражением и стимуляцией иммунологического ответа [4]. Следует отметить, что криохирургия связана с применением импульсных электрических полей с целью устранения более выраженных неблагоприятных изменений и поддержания положительных [12]. Криохирургия имеет множество преимуществ. Одним из них является существенное влияние замораживания на физические свойства ткани, в связи с чем криохирургия может контролироваться практически всеми режимами визуализации [13]. Такая визуализация позволяет врачу наблюдать за процессом замораживания в режиме реального времени и получать благоприятные эффекты [14]. Однако неполное замораживание/деструкция поражённой ткани или неполная гибель клеток представляет собой неблагоприятную ситуацию [11]. Проблема возникает, когда на таком изображении представлен замороженный участок, в котором есть уцелевшие клетки (особенно по краям замороженного участка). Это снижает убедительность процедуры и вызывает сомнение в ее эффективности при обработке тканей с патологическими поражениями [14, 15]. Методология Данное исследование подготовлено в рамках деятельности амбулаторной клиники обезболивания и амбулаторной клиники паллиативной медицины. Метод невролиза оценивали у пациентов с рефрактерной к лечению болью. Невролиз выполняли в периневральной области с помощью иглы криоаппликатора хирургического аппарата для криоанальгезии. Было оценено болевое поведение пациентов с опухолевыми заболеваниями, которые принимали опиоиды и страдали болями невралгического и нейропатического типа, не поддающимися фармакологическому лечению. Считается, что типичное лечение неопластической боли включает применение опиоидных анальгетиков для перорального, интраназального и суббуккального введения или анальгетиков пролонгированного действия, таких как, например, кожные пластыри, используемые каждые 72-96 часов. Типичная терапия включает адъювантные препараты при лечении боли в соответствии с рекомендациями ВОЗ, такие как антидепрессанты, противоэпилептические или противоостеокластные препараты, такие как, например, бисфосфонаты, а также симптоматические препараты, такие как препараты, улучшающие перистальтику, спазмолитики или препараты, уменьшающие экскрецию желудка. Всем больным было назначено необходимое лечение и, несмотря на увеличение дозы анальгетика, необходимой, т.е. удовлетворительной, анальгезии получено не было. В последующем все пациенты получали высокие дозы опиоидов для купирования боли – от 60 до 120 мг в пересчете на пероральный морфиновый эквивалент. Эффективным обезболиванием считали значение, превышающее 3 балла по 10-балльной визуальной аналоговой шкале ВАШ. Пациенты подверглись фармакологическому лечению в течение периода более двух месяцев, увеличивая дозы лекарств и сочетая дополнительные препараты. Недостаточный обезболивающий эффект послужил основанием для применения другой формы обезболивающей терапии. У некоторых пациентов, не включенных в наблюдение, применялась инфузионная помпа с подкожными инъекциями морфина; в другой группе пациентов, также не описанной, применялись регулярные однократные подкожные инъекции морфина, внутривенные нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол. Пациенты, перенесшие инвазивные процедуры, такие как блокады и последующий невролиз по типу криоанальгезии, были подвергнуты диспансерному наблюдению и обследованию. У больных локализовалась патологическая боль в области иннервации отдельных нервных стволов, которая уменьшалась после однократного диагностического введения местных обезболивающих средств, так называемых блокад. Далее в этих местах проводились процедуры невролиза. Были ретроспективно рассмотрены истории болезни пациентов, лечившихся в амбулаторной клинике обезболивания, в соответствии с процедурой криоанальгезии NFZ (Национальный фонд здравоохранения), необходимой для клиник по лечению боли. Пациенты предоставили свое письменное информированное согласие на проведение процедуры криоанальгезии. Всего была рассмотрена 21 история болезни пациентов с хронической болью, перенесших процедуру деструкции нервов, дававших симптомы невралгической боли. Невролиз проводили методом криоанальгезии с использованием аппарата Cryo-S electric II производства польской компании Metrum-Cryoflex (2011 г.) с зондами 16 и 18 калибра. Нервы располагались анатомически под контролем УЗИ и подтверждались электростимуляцией аппаратом Брауна в соответствии с принципами, принятыми для процедур криоанальгезии, проводимых при неопухолевой боли [15, 16]. К процедурам криоанальгезии была назначена независимым пациентам с хорошим общим состоянием в рамках амбулаторных процедур. Пациенты были отобраны для таких процедур во время планового приема в амбулаторной клинике после предоставления их письменного информированного согласия. До и после процедуры у пациентов измеряли уровень боли по 10-бальной шкале ВАШ. Уровень боли также измеряли с помощью 6-балльной описательной шкалы для измерения вербального выражения боли. Боль измеряли с недельными интервалами во время последующих посещений. Шестибалльная описательная шкала оценки боли включала следующие уровни: 1) отсутствие боли; 2) легкая боль; 3) умеренная боль; 4) сильная боль; 5) очень сильная боль; 6) невыносимая боль. После инструктажа медсестры каждый пациент самостоятельно заполнял анкету. Пациенты также самостоятельно заполняли анкеты DN4 по оценке нейропатической боли под контролем специалиста, а также анкету относительно силы боли и сопутствующих заболеваний, отвечая на группы вопросов относительно соматических заболеваний. Оценка нейропатической боли по шкале DN4 включает вопросы о наличии или отсутствии следующих специфических симптомов и классифицирует боли как [17]: - жжение; - болезненное ощущение холода; - электризующая боль; - ощущение покалывания; - колющая боль; - болезненное онемение; - зудящая боль; - ослабление тактильной чувствительности; - ослабленное чувство пункции; - боль возникает или усиливается при прикосновении щеткой с мелким ворсом. Наличие четырех или более из вышеперечисленных симптомов, подкрепленных четырьмя положительными ответами, позволяло поставить пациенту диагноз нейропатической боли. Шкала была принята в качестве стандартизированной шкалы для скрининга нейропатической боли [17].
Полученные результаты Всего были проанализированы 243 истории болезни за период 12 месяцев - из них пациенты, страдающие рефрактерной к опиоидной терапии болью, составили 12%, т.е. 29 пациентов. После процедуры криоанальгезии у 21 из них находились под наблюдением в течение двух месяцев. Им была назначена стандартная терапия опиоидными анальгетиками. По 10-бальной шкале ВАШ получено купирование болевого синдрома на четыре недели. Усиление болевого синдрома, измеренное на первой и четвертой неделе после процедуры, статистически значимо различалось на p<0,005 при оценке по ВАШ, проведенной врачом после процедуры (рис. 1).
Рис. 1. Оценка боли по 10-балльной шкале ВАШ в отдельные недельные периоды с первой по шестую неделю от даты проведения процедуры криоанальгезии.
ВАШ на 1-й неделе по сравнению с ВАШ на 4-й неделе от даты начала лечения достоверно снизился ** ВАШ1: ВАШ4 р<0,005 Болевые ощущения, оцененные врачом, уменьшились в среднем на 2 балла по ВАШ. На столбчатой диаграмме представлена оценка боли до процедуры криоанальгезии и на четвертой неделе после процедуры. Наблюдалось снижение болевого синдрома с 9,8 до 8,5 баллов по ВАШ ** ВАШ1: ВАШ4 р<0,005 (рис. 2).
Рис. 2. Оценка боли на столбчатой диаграмме – на первой и четвертой неделе от начала процедуры криоанальгезии ** ВАШ1: ВАШ4 р<0,005 *
При оценке по 6-бальной шкале усиления боли статистических различий между отдельными измерениями не наблюдалось; однако была отмечена тенденция к улучшению и уменьшению болевых ощущений у пациентов. При последующем обследовании после процедуры криоанальгезии шкала DN4 отражала в основном ощущение жжения, колющие ощущения и онемение, о которых сообщали пациенты, и не различалась в отношении оцениваемых изменений между отдельными периодами наблюдения и между отдельными пациентами. Все пациенты, у которых после криоанальгезии наблюдалось облегчение болевого синдрома, вернулись к своей повседневной жизни. Несмотря на то, что состояние здоровья некоторого числа пациентов улучшилось, облегчение боли было временным. Через различные промежутки времени пациенты должны были пройти еще одну процедуру криоанальгезии. Некоторым пациентам пришлось обратиться за повторной процедурой криоанальгезии или блокады уже через месяц, но у другой группы пациентов улучшение сохранялось в течение шести месяцев.
Обсуждение Боль серьезно влияет на качество жизни пациентов и комфорт их повседневной активности [18]. Уменьшение боли является фундаментальной и необходимой целью паллиативной терапии. Основным методом лечения неопластической боли является медикаментозное лечение в соответствии со схемой обезболивания по ВОЗ, включающее последовательное введение опиоидов. Опиоиды либо неэффективны либо недостаточно устраняют болевой синдром примерно у 5-10% больных с опухолевой болью [19]. Некоторым из этих больных показаны инвазивные блокады с последующим невролизом патологически измененных нервов. В данном исследовании оценивалось влияние метода криоанальгезии на лечение патологической боли, сопровождающей опухолевые заболевания, у пациентов, для которых опиоидные препараты были неэффективны. Достигнуто уменьшение болевого синдрома, оцененное по 10-бальной шкале на 2 балла по ВАШ; р<0,005; также по 6-балльной шкале самооценки отмечена тенденция к улучшению болевой чувствительности. В анкете DN4 изменений не наблюдалось. Однако это результат, аналогичный тому, который достигается при лечении болевых невропатий, не сопровождающих опухолевые заболевания [20]. Криоанальгезия – метод, который, в отличие от термоповреждения, может применяться в симптоматической терапии в амбулаторных условиях. Объем разрушения нерва меньше и обратим, а размещение криоанальгезирующего зонда можно контролировать с помощью ультразвукового исследования, и во многих случаях это не требует рентгеноскопического визуального отслеживания. В то же время она представляет меньший риск осложнений и значительно дешевле в использовании. Обратимость абляции также является преимуществом. К недостаткам, однако, можно отнести меньшую эффективность невролиза по сравнению с термоповреждением, относительно малую продолжительность его действия и быстрое восстановление проводимости по нерву и, как это ни парадоксально, обратимость повреждения нерва. Недостатком также является более низкая точность процедуры криоанальгезии. Применение криоанальгезии для лечения невропатической боли при неопластическом заболевании представляет собой эффективный метод абляции нерва; однако его применение ограничено. Его преимуществом является меньшая частота травм и тяжелых осложнений по сравнению с традиционными методами невролиза, а также необходимость применения инвазивных методик при неэффективности опиоидов [1, 12, 21]. Применение криоанальгезии нервных волокон у новообразованных больных с патологической болью требует дальнейших исследований. Тот факт, что получен обезболивающий эффект, очевиден, но он не подходит пациентам, так как уровень болевой толерантности обычно составляет 3 балла по ВАШ. Этот метод также требует проведения оценки большего числа пациентов в нескольких центрах, а также проведения проспективных сравнительных исследований. Оптимальным решением видится возможность применения нескольких методов, адекватно подобранных для каждого конкретного случая и пациента, при использовании каждого из средств обезболивания. Выводы У всех больных, подвергшихся криоанальгезии, уровень интенсивности болевых ощущений был снижен более чем на 2 балла. Боль рецидивировала примерно у 25% пациентов через шесть недель. Криоанальгезия представляет собой альтернативный метод облегчения невропатической боли у пациентов с новообразованиями.
|
Криоанальгезия в лечении мучительной боли у пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь
