Криоаналгезия - метод лечения посеоперационной боли в груди

Криоаналгезия - метод лечения послеоперационной боли в груди  28.02.2021 19:42

Зачем использовать криоаналгезию во время операции, если существует наркоз? Ответ кроется не в самом оперативном вмешательстве, а в том, что ждёт пациента после него. О послеоперационном периоде говорят и пишут мало, а между тем для многих это серьёзное испытание. В данной статье мы затронем тему  операций на грудной клетке, поговорим о крионевролизе межреберных нервов и послеоперационной реабилитации.

Операция– это так или иначе повреждение тканей, пусть намеренное и контролируемое, нет ничего удивительного в том, что период реабилитации  часто сопровождается болью и неприятными ощущениями. Для того, чтобы пациенту было легче переносить восстановительный период разработано много подходов- анальгетики, физиотерапия, иммобилизация. Неужели этого недостаточно? Увы, но анальгетики несут в себе ряд побочных эффектов, некоторые вызывают угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, а применение анестетиков может сопровождаться гипотонией и слабостью дыхательной мускулатуры. Поскольку криоаналгезия хорошо встроилась в схемы многих подходов к терапии боли, от невралгии тройничного нерва до миофасциального болевого синдрома, возникает закономерный вопрос – может ли данная процедура помочь в хирургической практике?

Для того, чтобы ответить на него, необходимо разобраться в механизме работы крионевролиза и в каких случаях мы можем его применить.

Механизм действия базируется на способности сильного холода (более -20 С) вызывать дегенерацию аксонов, не затрагивая оболочку нерва, что даёт возможность ему регенерировать в течение нескольких месяцев. Криоаналгезию уже пробовали применять в хирургии и многие отдают ей предпочтение, описывая выраженный и длительно сохраняющийся эффект, лучшую переносимость послеоперационного периода.

Техника интраоперационной криоаналгезии

 Методика криоаналгезии при открытом доступе немного отличается от техники чрескожного введения зонда. Из очевидных плюсов -  через разрез в грудной клетке воздействовать на нерв можно было напрямую.

А теперь представим себя около операционного стола, на котором лежит пациент, разрез грудной клетки проведён и теперь наша задача состоит в том, чтобы встроить аналгезию в процесс операции.  Нерв хорошо виден под прозрачной пластинкой париетальной плевры. Мы берём криозонд, аккуратно, точечно устанавливаем его к нерву у заднего угла ребра. Поскольку к каждому ребру идет иннервация от верхнего и нижнего рёбер, рекомендуется замораживать нервы сверху и снизу от линии разреза.

Нервы обнажены, поэтому одного, двух циклов замораживания вполне достаточно. При чрескожном доступе надо учитывать залегающее глубже лёгкое и межреберную артерию, которые служат источником тепла и снижают эффективность  процедуры.

Традиционная методика блокады межреберных нервов состоит в том, чтобы строго перпендикулярно нижнему краю ребра вводить иглу, затем отойти от края кости и остановиться чуть выше париетальной плевры. Минус такой техники в том, что нерв может залегать под изгибом ребра, в этом случае он будет недосягаем, к тому же введение зонда строго перпендикулярно нерву уменьшает площадь замораживания. Из-за риска попадания иглы в плевральную полость придётся брать зонд меньшего размера- все эти факторы снижают эффективность манипуляции в несколько раз.

 Техника, которую я рекомендую, несколько отличается. Я предлагаю идти к краю ребра по касательной, спереди-назад, постепенно проталкивая наконечник зонда под край ребра. Такая методика позволяет нам значительно снизить риск пневмоторакса, увеличить площадь контакта с нервом и использовать зонд большего размера для того, чтобы преодолеть воздействие тепла от межреберной артерии.

Клиническая эффективность криоанальгезии

Первым хирургом, описавшим опыт проведения крионевролиза во время операции, был Нельсон К.М. в 1974 году. Решение обратиться за помощью к новейшим на тот момент методикам принималось на основе серьёзных жалоб больных – после операции на грудной клетке многим было трудно дышать и больно кашлять. Иногда подобные симптомы беспокоили недолго, но порой это превращалось в серьёзную проблему, решить которую не удавалось даже опиоидными анальгетиками. Итоги исследования таковы: лучше всего криоаналгезия купировала боль в месте непосредственного разреза грудной клетки. Боль,  возникающая после раздражения париетальной плевры, снижалась при замораживании проксимальнее места ответвления коллатерального межреберного нерва. Поскольку висцеральная плевра получает основную иннервацию от вегетативных нервных волокон, в этом случае болевой синдром снижался незначительно. И не отмечалось никакого эффекта в терапии боли, возникающей после дренирования плевральной полости. Нельсон пришёл к выводу о том, что поскольку при проведении торакотомии задействуются разные структуры, использование криоаблации как единственного метода лечения, нецелесообразно. Тем не менее,  в  результате этого исследования пациенты отмечали значительное облегчение послеоперационной боли и меньше нуждались в опиоидных анальгетиках, как в первые часы послеоперационного периода, так и через несколько недель.

Ещё одно исследование было проведено совсем скоро – в 1981 году Орр также изучал воздействие крионевролиза, сравнивая его эффект с введением морфина. В исследовании приняли участие 45 человек, которых разделили на 3 группы: одной группе пациентов во время операции проводили криоаналгезию, другой вводили морфин внутривенно, контрольной группе в послеоперационном периоде проводились внутримышечные инъекции морфина,  доза анальгетика при этом была одинаковой.  Все пациенты во время операции находились под общим наркозом, двум группам, получавшим морфин, проводили блокаду межреберных нервов местным анестетиком- 0,5% бупивакаином, в то время как группе, подвергшейся  криоаналгезии, проводили рассечение нервов с последующей заморозкой в течение 45 секунд. В результате оказалось, что по сравнению с контрольной группой, криоаналгезия обеспечивала меньшую потребность в анальгетиках в дальнейшем, а поскольку доза морфина была одинаковой, то и для второй группы этот результат был характерен.

В конечном итоге авторы исследования пришли  к выводу, что, несмотря на то, что крионевролиз увеличивает время самой операции на 10 минут, и требует большего технического оснащения, нежели введение морфина, значительное снижение боли и облегчение переносимости послеоперационного периода перевешивают все минусы, связанные с технической составляющей.

Одно из возможных осложнений крионевролиза связано с замораживанием 3его и 4го межреберных нервов, клинически оно проявляется анестезией в области соска. Риопель предложил решить эту проблему путем замораживания нервов не выше 5го межреберья. Денервация межреберных нервов обычно не влечёт за собой серьёзных последствий, но из-за снижения тонуса внутренних и наружных косых мышц живота иногда формируется едва заметная припухлость под ребром, рассасывающаяся, впрочем, с восстановлением чувствительности. В одном случае произошло формирование невромы в месте криоаблации, также несколько пациентов снижение чувствительности до полугода.

Дальнейшие сравнительные исследования показали, что хороший эффект даёт комбинирование крионевролиза с эпидуральной анестезией. Также многие отметили, что время, затраченное на замораживание нервов на разных уровнях, снижает эффективность процедуры.

Теперь, обратившись к исследованиям, поняв механизм работы и спектр применения криоаналгезии,можно  ответить на вопрос : «Стоит ли применять крионевролиз в хирургической практике?». Несмотря на некоторые осложнения, данная методика значительно улучшила состояние практически всех пациентов, участвовавших в исследованиях, снизила потребность в анальгетиках и длительность послеоперационного восстановления.

Лечение хронической боли в груди

Используя накопленный опыт в лечении постоперационного болевого синдрома, ряд хирургов приняли решение попробовать применить криоаналгезию в лечении хронических состояний.  Постоперационная неврома, костохондрит (воспаление реберного хряща), постгерпетическая невралгия, переломы ребер- это неполный список хронических, мешающих жизни патологий. Два больших исследования были проведены. Первое было организовано Грином, он изучал эффективность криоаналгезии в лечении постгерпетической и межреберной невралгии. В исследовании приняли участие 43 пациента, 50 процентов отмечали выраженное снижение боли на 3 месяца, более того, возвращение чувствительности не привело к появлению боли. Во втором исследовании участвовали 70 человек с болью в грудной клетке различной этиологии. Отмечалось также снижение боли, длительность эффекта варьировала от недели до 12 месяцев в зависимости от патологии. Хуже всего реагировала на крионевролиз постгерпетическая невралгия.

Таким образом выяснили, что криоаналгезия может быть использована в самых различных областях хирургической практики и является отличным дополнением ко многим схемам терапии. Методика улучшает самочувствие пациентов на длительный срок, не требует больших временных затрат и  сопровождается минимальными осложнениями.