«Если Вы не можете поставить диагноз – Вы не можете вылечить»

Приведу практический пример- представим, что к Вам на приём пришла девушка с жалобами на головную боль. Для проведения грамотного дифференциального диагноза необходимо уточнить локализацию боли, её характер и провоцирующие факторы. Из анамнеза заболевания становится понятно, что головная боль у пациентки чаще бывает односторонней локализации, иногда двусторонней, усиливается во время разговора, при жевании и во время менструации, также мы узнаем, что девушка постоянно просыпается вследствие изнуряющей боли в 3-4 часа утра.

Теперь у нас достаточно информации для того, чтобы предположить, что мы имеем дело с ауриколотемпоральной невралгией (АТН)- патологией ушно-височного нерва, симптомы которой более детально разберём ниже. Далее проводим неврологический осмотр – выявление болезненности при пальпации точки выхода ушно-височного нерва будет дополнительным подтверждением нашего диагностического предположения.

Понятно, что схожие симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях- например, при патологии височно-нижнечелюстного сустава, невралгии супраорбитального и затылочного нервов. При проведении неврологического осмотра мы анализируем, насколько объективные симптомы соответствуют повреждению той или иной структуры. Для наиболее точной диагностики дальше вводим местный анестетик в область, соответствующую наиболее предполагаемой патологии, в нашем случае это точка выхода ушно-височного нерва. В случае улучшения самочувствия пациентки следующим шагом будет определение тактики лечения, поскольку анестетик даёт хороший, но очень короткий эффект. Для долгосрочной терапии экстракраниальной головной боли мы можем применить  криоаблацию нерва, радиочастотную аблацию, введение ботулинического токсина или подкожную невростимуляцию. Также проводим подбор фармакотерапии, если это необходимо: антиконвульсанты при невропатической боли, миорелаксанты при спазме мышц и т.д.

Приведённый выше пример ещё раз показывает, что постановка диагноза -  наиболее важный этап в терапии головной боли. Тезис «Если Вы не можете поставить диагноз – Вы не можете вылечить» - как нельзя лучше описывает ведение подобных случаев 

Итак, перейдём к более детальному разбору причин, вызывающих экстракраниальные головную боль,  тактики диагностики и лечения

   

может снизить выраженность симптоматики. Опыт применения подкожной стимуляции показывает, что её можно применять в наиболее сложных, плохо поддающихся терапии случаях.

Клиническая картина

Аурикулотемпоральная невралгия- наиболее часто встречающийся вариант тригеминальной головной боли.    

 

Защемление аурикулотемпорального нерва обычно происходит в двух местах. Наиболее часто встречается более дистальное сдавление нерва в височной мышце, куда мы и будем вводить анестетик. Для определения точки введения строим равнобедренный треугольник, основанием которого будет линия, соединяющая козелок уха и наружный угол глаза. От середины основания проводим прямую линию. Верхушка данного треугольника и будет точкой введения препарата, которая находится в непосредственной близости к височной артерии. Далее берём 1 сс местного анестетика и кортикостероидов, вводим препарат в краниальном направлении, параллельно ходу нерва. Также мы должны учитывать близость височной артерии, которая находится сзади. Я стараюсь проводить инъекцию несколько кпереди от точки введения во избежание формирования гематомы.

Второе место, где может происходить защемление, находится под скуловой дугой, на пути нерва к височно-нижнечелюстному суставу. Оно располагается более проксимально, и сдавление здесь происходит значительно реже. Поскольку рядом проходит лицевой нерв, перед проведением

инъекции необходимо предупредить пациента о возможности появления временной слабости мышц лица, асимметрии улыбки.

Поэтому при проведении манипуляции я рекомендую тщательно, даже, не побоюсь этого слова, дотошно выбирать место инъекции, аккуратно вводить иглу. Объем анестетика берётся минимальный - менее 0.5 сс.

Крайне редко встречается «синдром двойного сдавления», суть его заключается в том, что защемление нерва происходит в двух вышеобозначенных местах. В этом случае тактика ведения та же.

 

Дальнейшая терапия

 

Стратегия долгосрочного ведения аурикулотемпоральной невралгии несколько отличается в зависимости от места защемления нерва. Так, крионевроаблацию лучше использовать при дистальном варианте патологии, в проксимальном отделе, помним, есть риск задействования лицевого нерва, потому в данном случае надёжнее будет проведение моторной стимуляции нерва.  Применение Клоназепама и Тизанидина оправдано, если у пациента беспокойный сон, бруксизм, однако стоит помнить о побочных эффектах данных препаратов. В качестве дополнительной терапии можно использовать специальные окклюзионные капы от бруксизма- они устанавливают верхние зубы строго напротив нижних, таким образом, при возникновении бесконтрольного сжатия мышц они перераспределяют давление, а также предотвращают чрезмерное сжатие зубов. (чтобы понять, как это работает, поставьте палец на височную мышцу и попробуйте пожевать. Затем сомкните передние верхние и нижние зубы и попробуйте пожевать снова. Скорее всего, у Вас это не получится, т.к. ни жевательная, ни височная мышца сократиться в таком положении не могут)

Итак, мы разобрали две наиболее часто встречающиеся тригеминальные невралгии, теперь перейдём к разбору патологий, ассоциированных с лицевым нервом.

Невралгия лицевого нерва

Клиническая картина

Лицевой нерв принято считать исключительно моторным, обеспечивающим движения мимическим мышцам. В неврологии вы вряд ли встретите диагноз «Невралгия лицевого нерва», и это понятно – Как может болеть то, что не имеет чувствительных волокон? И все же часть этого нерва несёт чувствительную информацию, а значит, повреждение этой небольшой части может приводить к головной боли. Наиболее сильно подвержена сдавлению скуловая ветвь лицевого нерва, у косой линии нижней челюсти. Головная боль обычно возникает утром, у лиц, носящих зубные протезы. Почему? Механизм совершенно простой, но неочевидный- ночью зубные протезы принято и необходимо снимать, анатомия челюсти же построена под высоту зубного ряда, и функционально не приспособлена к его отсутствию. За несколько часов венечная выемка успевает сузиться, что приводит к сдавлению проходящего через неё лицевого нерва.

Гораздо реже происходит ущемление темпоральной ветви, проходящей латерально от глазного яблока.

Анатомия

Из полости черепа лицевой нерв выходит через шилососцевидное отверстие, далее он прободает околоушную слюнную железу и делится на 5 конечных ветвей: височный нерв, скуловой, щечный, нижнечелюстной и шейный. Скуловой нерв лежит непосредственно под скуловой дугой. Введение небольших доз смеси местного анестетика и кортикостероидов (общий объем менее 2 сс) приводит к мгновенному снижению выраженности головной боли

Дальнейшая терапия  

Мелкие ветви лицевого нерва неплохо  реагируют на крионевроаблацию. Но, как уже было сказано, есть риск возникновения временной мышечной слабости, о чем обязательно нужно предупреждать пациента заранее. К счастью, двигательная функция возвращается первой, задолго до восстановления сенсорной, некоторые пациенты готовы заплатить такую цену за облегчение длительной некупируемой головной боли.

Невралгия заднего ушного нерва

Клиническая картина

Ирритация заднего ушного нерва (или большого ушного нерва) вызывает головную боль в теменной области, иррадиирующую в ухо соответствующей стороны. Данный нерв повреждается из-за травмы в области сосцевидного отростка височной кости, что часто происходит при ударах по голове, например, у боксеров. По этой же причине этот вариант головной боли чаще возникает слева – большинство абьюзеров правши. Сгибательные и разгибательные движения головы, в особенности, если она повернута в сторону, могут вызвать Ирритацию нерва. Невралгия заднего ушного нерва может возникать и спустя много лет после травмы в связи с формированием рубцовой ткани вокруг нерва, потому пациент может не вспомнить при сборе анамнеза, что предшествовало появлению головной боли. При осмотре будет определяться болезненность при пальпации небольшой выемки в задней ушной области, располагающейся позади точки прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Анатомия

 Задний ушной нерв- чувствительная ветвь шейного сплетения. Он проходит поверхностно вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доходя до сосцевидного отростка височной кости.

Диагностическая инъекция

 

Ткани в задней ушной области очень тонкие, потому обнаружение нерва обычно не составляет труда. Сдавление нерва происходит позади точки прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области небольшой выемки, о которой я уже упоминала выше. Инъекцию необходимо проводить начиная от основания черепа, двигая иглу в краниальном направлении и наклоняя её немного вперед. Нужно также следить за тем, чтобы игла прилегала к кости. Количество анестетика и кортикостероидов, как и всегда, небольшое, менее 1 сс.

Дальнейшая терапия

Крионевроаблация заднего ушного нерва может быть очень эффективной процедурой, но есть один нюанс- для работы с данной областью необходимо следить, чтобы не произошло «обморожения» тканей, поскольку ткани, кожа здесь тонкие и легко повреждаются.

Невралгия затылочного нерва

 

Клиническая картина

 

Невралгия затылочного нерва- наиболее узнаваемая и на настоящий момент хорошо изученная патология. Головная боль, начинаясь от основания черепа сзади, распространяется в переднем направлении в ретроорбитальную область. Клинические проявления могут начинаться в областях, иннервируемых тройничным нервом, часто описываемых пациентом как ощущение болезненного «пронизывающего холода» в ретроорбитальной области с иррадиацией боли в область затылка. Альтернативный вариант невралгии затылочного нерва может проявляться как «головная боль напряжения» в шейном отделе позвоночника, переходящая в центр основания черепа. Характер головной боли при окципитальной невралгии может быть острым, тупым, иногда пульсирующим, с одной или обеих сторон, может сопровождаться тошнотой и светобоязнью. При сгибательных или разгибательных движениях шеи может происходить сдавление нерва трапециевидной мышцей, через которую он проходит

Анатомия

 Анатомически выделяют три затылочных нерва. Самый большой отходит дорсально от спинномозгового корешка С2, начинаясь сбоку от латерального атлантоосевого сустава, залегает глубоко в нижней косой мышце головы, где к нему подходит соединительная ветвь от корешка С3. Далее нерв поднимается выше вдоль прямой мышцы головы, прободает полуостистую мышцу, доходя до трапециевидной. Нерв покидает ткани шеи  через апоневрозы грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц поверхностного листка собственной фасции шеи, проходя рядом с затылочной артерией. Обеспечивает чувствительность верхней части затылка. Малый затылочный нерв ответвляется так же, как и большой, от корешка  С2, но идёт латеральнее, выходя сбоку от наружного затылочного бугра. Данный нерв иннервирует область выше и позади

уха. Третий затылочный нерв является продолжением второго и третьего шейных корешков (С2,С3), проходит медиально, обеспечивает иннервацию нижней части затылка и верхнюю часть шеи.

Изначально анестезию затылочного нерва проводили в хирургической практике- 10 сс анестетика вводили подкожно в медиальном направлении, проходя через гребень затылочной кости. Подобная техника приводила к анестезии всех затылочных нервов, и не позволяла определить точку сдавления нерва, а потому диагностически была бесполезной. К тому же, большие объемы вводимого препарата потенциально могут приводить к ятрогенному сдавлению нерва. Поэтому, на мой взгляд, предпочтительнее применять более современные, точные техники.

В своей практике я использую такую методику- для определения места инъекции большой палец устанавливается в проекцию большого затылочного отверстия, указательный палец ставится к месту прикрепления сухожилия, определяя точку введения на основании черепа, она соответствует месту прохождения нерва через сухожилие. Иглу вводят краниально, немного в медиальном направлении до момента контакта с костью,  количество анестетика и кортикостероидов берется небольшое (менее 2 мл).

Доктор Габор Рац рекомендует методику, несколько отличающуюся по технике проведения. Так, вместо того, чтобы  двигаться в краниальном направлении, он предлагает вести иглу каудально для введения препарата в  небольшое пространство перед ременной мышцей головы. Более того, он предлагает вводить большое количество анестетика для того, чтобы провести «декомпрессию» нерва проксимально месту его прохождения через фасцию. Для данного подхода разработана специальная изогнутая игла «STEALTH» с тупым концом

Дальнейшая терапия

 

Криоаблация затылочного нерва -процедура среди врачей-интервенционистов известная и часто используемая, потому были предложены несколько усовершенствованных техник. Если небольшие дозы анестетика улучшают самочувствие пациента, можно применить одну из модифицированных версий криопробы- краниально по отношению к затылочной кости. Противопоказаний к проведению пульсовой радиочастотной аблации нет, но я настоятельно не рекомендую использовать тепловую аблацию или хирургическую резекцию нерва из-за риска формирования невромы. Также патологический процесс может возникать несколько проксимальнее-  на уровне С2 или С3 спинномозговых корешков, в подобном случае Терапия подбирается индивидуально. Неплохие результаты в долгосрочной терапии трудно поддающимся лечению состояний показала подкожная стимуляция затылочного нерва.

 

Миофасциальный болевой синдром (жевательных мышц, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мыщцы)

Клиническая картина

 

Миофасциальный болевой синдром -  состояние, обусловленное формированием болезненных триггерных точек, приводящих к возникновению головной боли, локальной или отраженной. Болезненные уплотнения теоретически могут сформироваться в любой так или иначе напряжённой мышце тела, здесь же мы рассмотрим те, которые наиболее часто осложняются головной болью. Появление триггерных зон происходит при постоянном напряжении мышцы или её повреждении- так, например, бруксизм, неправильный прикус или патология височно-нижнечелюстного сустава могут осложниться спазмом жевательных мышц, что, в свою очередь, может вызвать болезненность в височной области, нижней челюсти и в надглазничной области. Спазм грудино-ключично-сосцевидной мышцы проявляется отраженной болью в области уха, виска и на лице, в большей степени супраорбитально. Пациенты обычно жалуются на ощущение тяжести в ухе, более того, некоторые отмечают снижение слуха, в связи с чем многие обращаются к оториноларингологу, постоянно обследуются и пробуют лечиться самостоятельно, но, как мы уже знаем, безуспешно. Характерен для этой патологии звон в ушах и головокружение – легко спутать с вестибулитом.

Резкие сгибательные и разгибательные движения шеи в некоторых случаях повреждают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, интересно то, что такие повреждения раньше часто идентифицировали как результат черепно-мозговой противоударной травмы. Теперь все гораздо проще мы относим это к все тому же миофасциальному боевому синдрому.

Ещё один термин, часто  применяемый в неврологические практике: «Головная боль напряжения»-  им обычно обобщают различные варианты некупируемой головной боли в затылочной и ретроорбитальной области, которые на самом деле вызваны спазмом трапециевидной мышцы. Данная патология встречается довольно часто-постоянный стресс, напряжение, длительное нахождение в неудобно позе приводят к формированию болезненный уплотнений. Боль может быть вызвана повреждением мышцы резкими сгибательно-разгибательными движениями, но это происходит значительно реже.

 

Анатомия

 

С анатомией приведённых выше мышц можно подробнее ознакомиться в научной работе Travell

 

 

Диагностическая инъекция

 

Инъекция проводится в триггерные точки, при миофасциальной патологии приводит к значительном снижению симптомов, мгновенному улучшению самочувствия пациента

 

Дальнейшая терапия

 

Инъекция ботулинотоксина дает долговременный эффект, около 3-4 месяцев. Этого времени достаточно для того, чтобы перепрограммировать мышцу во избежание рецидива.