Эффективность криоаблации при гиперплазии эндометрия

 

 

Цель работы

Цель исследования состояла в том, чтобы определить демографические факторы, клиническую и ультразвуковую эффективность криоабляции у пациентов с аномальными вагинальными кровотечениями вследствие доброкачественной гиперплазии эндометрия и таким образом, выявление группы женщин, у которых криоабляция эндометрия наиболее эффективна.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты, госпитализированные в Клинику гинекологии и онкологической гинекологии Военно-медицинского института г.Варшава с аномальном вагинальным кровотечением, при котором диагностированы различные формы доброкачественной гиперплазии слизистой матки. Всем женщинам были выполнены сбор анамнеза и физикальный осмотр, обследование УЗИ (Toshiba Sonoline 5,5–7,5 МГц) и выскабливание полости матки с гистологическим исследованием полученного материала. После исключения онкопатологии пациенты подвергались криоаблации. Операция была выполнена на аппарате Cryo-S Electric от Metrum CryoFlex, используя закись азота, после расширения цервикального канала расширителями Гегара № 6 или 8. Затем, в полость матки вводили замораживающий зонд с наконечником, направленным к одному из углов матки. Для равномерного замораживания всей поверхности эндометрия был введен физиологический раствор через канал в зонде. Зонд был активирован на 5 минут для создания ледяной сферы, заполняющей полость матки. Операция проходила под контролем УЗИ. Зона некроза эндометрия составлял 8-11 мм. Фаза разморозки продолжалась 1 мин. Затем зонд направили в другой угол матки и повторили процедуру. Через 3 месяца сделали УЗИ с измерением толщины эндометрия и биопсию с гистологическим исследованием материала из эндометрия. По данным УЗИ результаты гистологического исследования эндометрия лечение оценивалось с точки зрения улучшения или отсутствия улучшения. Для улучшения гистопатологических показателей учитывались изменения, описанные как десквамированный эндометрий, секреция слизистой оболочки, климактерический эндометрий, фрагмент parva epithelii paraepidermalis et mucosae canalis, эндометрий в стадии пролиферации, в то время как в то время как об отсутствии улучшения свидетельствовали изменения по типу осложненной и не осложненной гиперплазии эндометрия.

 

 

 

Полученные результаты

Криодеструкция выполнена 50 пациентам в возрасте 43–62 лет. (средний возраст 51 год). Эффективность криоаблации составила 90% (вылечено 45 женщин, в 5 случаях не было улучшения). На эффективность криоабляции повлияли: • время наступления первой менструации, • масса тела, • количество родов, • толщина эндометрия до операции. У женщин с ранним половым созреванием, тучных, повторнородящих женщин, а также при большей толщине эндометрия, результаты криоаблации были хуже. Наличие сахарного диабета и артериальной гипертензии не повлияли на результаты лечения. На основании вышеизложенного были разработаны два алгоритма решения. Во-первых, основным критерием предполагалось время первой менструации (рис. 1), а во втором индекс массы тела (ИМТ) (рис. 2). По первому алгоритму пациенты с первой менструацией > 12 лет, имели 100% шанс излечиться криодеструкцией эндометрия. Женщины, у которых первая менструация в возрасте 12 лет или ранее и не более 2 родов в анамнезе, при этом толщина эндометрия на УЗИ до процедуры не превышала 6,4 мм, тоже имеют высокие шансы для излечения криоабляцией. В свою очередь женщины, у которых первая менструация была в 12 лет или ранее, и у которых было не менее 2 родов, а толщина эндометрия на УЗИ до операции превышала с 6.4 мм имели низкий шанс излечения методом криоаблации только 33%. По второму алгоритму больные, у которых индекс массы тела менее 29 кг/м2 и толщина эндометрия до лечения меньше 6,4 мм, имеют 100% шанс излечиться методом криоабляции. Если толщина эндометрия равна или больше 6,4 мм, вероятность восстановления снижается до 50%. С другой стороны, женщины с ИМТ больше или равно 29, и у вас наступила первая менструация в возрасте 12 лет или позже у них есть 75-процентный шанс для криоабляции. У женщин с ИМТ ≥29 и первая менструация до 12 лет шанс на успех криоабляция не превышает 25%.

Обсуждение

Основное лечение при гиперплазии эндометрия с признаками атипии - хирургическое вмешательство. У пациенток с гиперплазией эндометрия без признаков атипии методом выбора является гормональная терапия. Однако применение гормональной терапии ограничено многочисленными противопоказаниями, связанными с системными заболеваниями, такими как варикозное расширение вен, венозная тромбоэмболия и повреждение печени. В настоящее время все чаще и чаще предпринимаются попытки малоинвазивного лечения аномальных маточных кровотечений, в т.ч. на фоне гиперплазии эндометрия после гистологического исключения атипии и рака. Одним из таких методов является криоабляция. До настоящего времени не разработаны критерии отбора пациентов для криоабляции. Поэтому целью данной работы было определить факторы, которые предсказывают эффективность метода и на этой основе установить правила отбора для этого вида лечения. В материале авторов лечение методом криоабляции было наиболее эффективно у пациентов без ожирения, при более позднем менархе, меньшем количестве родов и толщине эндометрия. На основании этого анализа построены алгоритмы (модели) эффективности криоаблации, требующие проверки в исследовании перспективно с большим количеством пациентов. Существенное ограничение возможности вывода от этой работы остается небольшая группа больных, особенно после разделения на подгруппы и ретроспективного характера исследования. Тем не менее, отсутствие сообщений о предикторах эффективности криоабляции в доступной литературе побудило авторов провести хотя бы пилотное исследование. Один из решающих факторов в полученном материале - толщина эндометрия на УЗИ перед криоаблацией.  В доступной литературе показано, что толщина эндометрия 6-8 мм коррелирует с удовлетворительной безопасностью и эффективностью лечения, что было подтверждено в работе Добака и Виллемса, в которой предельное значение для эффективности метода составило 6,4 мм. При этом максимальная толщина эндометрия была 8 мм. Об эффективности и безопасности криоаблации свидетельствуют исследования, в которых 50–80% пациентов не зарегистрировали рецидивирующие кровотечения после операций. В представленном материал, эффективность процедуры подтверждена гистопатологическим исследованием и через 3 месяца она составила 90%. Такая высокая эффективность криоаблации могла соответствовать применению авторами зонда с повышенной мощностью замораживания, который позволяет заморозить эндометрий на глубину до 10 мм.

Выводы

Криоабляция – эффективный метод лечения аномальных вагинальных кровотечений при доброкачественной гиперплазии эндометрия. Для криоабляции должны быть на первом месте пациентки без ожирения с первой менструацией в возрасте 12 лет и старше, не более 2 родов в анамнезе и при толщине эндометрия не превышающей 6,4 мм.