« НазадЧрескожная криоаналгезия в терапии болевого синдрома: серия клинических случаев 28.02.2021 20:02Аннотация
Введение: Криоаналгезия, известная также как крионевроаблация или крионевролиз- инновационная методика, применяемая для длительного снижения болевого синдрома и улучшения качества жизни
Методология: В статье представлены данные ретроспективного анализа снижения болевого синдрома после проведения криоаналгезии: за основу были взяты 3 наиболее часто встречающихся болевых синдрома- патология фасеточных суставов, болезненность крестцово-подвздошного сочленения и боль в коленном суставе. Были просмотрены данные 18 пациентов с описанными выше патологиями.
Результаты: Оценка состояния пациентов проводилась по двум шкалам: Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и шкале Patient's Global Impression of Change* (PGI-C) (шкала оценки состояния здоровья самим пациентом). По результатам обеих шкал отмечалось улучшение самочувствия в течение 1 месяца после проведения крионевроаблации, наилучшие показатели - через 3 месяца. Только 3 пациента из общей выборки предъявляли жалобы на ухудшение состояния по сравнению с первым месяцем послеоперационного периода.
Заключение: Большинство пациентов испытали клинически значимое снижение болевого синдрома и улучшение функции после процедуры криоаналгезии
Ключевые слова: боль, хроническая; боль, терапия, инвазивная; боль, терапия, чрескожная криоаналгезия; боль, терапия, результат Anaesthesiology Intensive Therapy 2015, vol. 47, no 2, 131–133 Криоаналгезия- использование низкой температуры для снижения интенсивности боли, обеспечения анестезии чувствительных нервов. Это инновационная техника управления болью, имеющая широкий спектр применения [1]. Методика проведения данной процедуры заключается в определении точной локализации боли и заморозки чувствительных ветвей пораженного нерва, участвующих в передаче болевого импульса. Таким образом, нервные окончания, вызывающие боль, блокируются или разрушаются. Данная процедура хорошо зарекомендовала себя в терапии некупируемых болевых синдромов, огромное преимущество её заключается в мгновенном облегчении симптомов и полной обратимости эффекта. Несмотря на то, что при проведении криоаналгезии нарушается проведение импульса, нервные клетки остаются нетронутыми. Подобный механизм позволяет нерву полностью регенерировать впоследствии. Время восстановления после процедуры минимальное- большинство пациентов возвращались к повседневным делам уже на следующий день после манипуляции. Основной принцип проведения криоаналгезии заключается в точечной установке криогенного зонда к раздраженным нервам и подаче сильного холода в точку приложения. Криоаналгезия хорошо зарекомендовала себя в терапии небольших, но хорошо локализованных повреждений нервов [2], болей в промежности, в нижних конечностях, постгерпетической невралгии [3], лицевой и головной боли. Иногда её используют в качестве дополнительной терапии биомеханических болевых синдромов, таких как синдром фасеточных суставов в поясничном [4,5] или шейном отделе позвоночника [6], кокцигодинии и для лечения постоперационной боли [7]. Если мы говорим о боли в поясничном отделе позвоночника, то лучше всего криоаналгезия действует на патологию фасеточных суставов поясничных позвонков [1-7]. Довольно часто применяют ее и при боли в области пояснично-крестцового сочленения, гораздо реже- при боли в коленном суставе. Активно сейчас начали ее использовать в области хирургии для устранения послеоперационной боли, например, после торакотомии [8,9]. Основные преимущества данной процедуры- в длительно сохраняющемся снижении боли, а также в полной обратимости оказываемого эффекта впоследствии. При необходимости процедуру можно повторять. Кроме того, криоаналгезия заметно снижает количество употребляемых препаратов, что автоматически уменьшает число побочных эффектов. Манипуляция проводится после диагностической инъекции в точку поражения предполагаемого нерва смесью местного анестетика и производного кортизола. Материалы и методы Исследование процедуры криоаналгезии проводилось в клинике Сан-Карло пригорода Падерно-Дуньяно (Милан). Выборка состояла из 18 пациентов старше 18 лет, с болью длительностью более 3х месяцев, некупируемой анальгетиками, процедурой радиочастотной невроаблации и оцениваемой больными более чем на 3 балла по ВАШ. Наиболее часто встречалась патология фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника (n=4), сопровождалась болью в коленном суставе у лиц после артропластики (n=4), и болью в крестцово-подвздошном сочленении (n=2). Критериями исключения были: боль, возникающая время от времени, ранее получаемая криотерапия; беременность; психиатрические заболевания, которые потенциально могли бы привести к неадекватному реагированию на процедуру; аллергия на лидокаин или бупивакаин.
Боль, возникающая вследствие патологии фасеточных суставов рассматривается скорее как биомеханическая, то есть, непосредственно зависящая от движений, неправильного распределения нагрузки на фасеточные суставы. Поскольку движения только усиливают боль, такие пациенты стараются избегать физических нагрузок и физиотерапии. Здесь мы «замораживали» наиболее чувствительные, болезненные участки. Боль в крестцово-подвздошном сочленении легко дифференцировать- она имеет характерный клинический паттерн в виде распространения боли в соответствующем дерматоме. Фармакологическая терапия была сходной у всех пациентов: анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол, трамадол и ибупрофен. Один пациент принимал морфин. Следующие постоперационные осложнения были исключены: боль в месте введения иглы, транзиторное онемение или слабость в одной или обеих ногах; кровотечение в месте инъекции; риск инфекционных осложнений в месте инъекции; повреждение нерва; паралич; инсульт и смерть [1]. Криоаналгезия проводится при помощи криогенного зонда под прямым рентгенологическим контролем [1]. Местный анестетик используется для анестезии кожи и подлежащих тканей. Далее в область анестезии вводится катетер, через него проводят криогенный зонд. После определения точной локализации повреждения начинается процесс замораживания, продолжительностью не более 2-3 минут. Процедура включает в себя, как уже было сказано ранее, точечную аппликацию сильного холода к наиболее чувствительным тканям, к области, где проходят большие сенсорные нервы. Введение зонда производится с использованием термозащитного экрана для того, чтобы минимизировать повреждение тканей. Результаты Средний возраст участников исследования составлял 60+25 лет, 16 женщин и двое мужчин европеоидной расы. Все пациенты отмечали улучшение состояния через 1 месяц от начала процедуры, с «умеренным улучшением» по шкале PGIC. 83.3% (15 из 18) больных описывали изменения физической активности, симптомов, эмоций и общего качества жизни от 5 (умеренно лучше) до 6 (лучше). Двое пациентов с патологией фасеточных суставов поясничного отдела и один с болью в коленном суставе отметили незначительное ухудшение динамики после первого месяца («почти так же», 2 по шкале PGIC). Наилучшие показатели наблюдались к третьему месяцу: «намного лучше, значительное улучшение самочувствия, вплоть до полного снижения симптомов». К 4 месяцу было зарегистрировано снижение показателей от 7 до 6 баллов, «клинически значимое улучшение». Результаты отображены в Таблице 2.
Table 2. Patient’s global impression of change (PGIC) scale. Mean ± SD
Приложить шкалу PGIC
Обсуждение Криоаналгезия- интервенционный, эффективный метод лечения боли, применяемый на данный момент несколько реже, чем радиочастотная невроаблация. Brechner и др. [13] изучали воздействие чрескожной крионевроаблации в терапии патологии поясничных суставов: и, несмотря на то, что у 70% пациентов отмечалось улучшение в течение 1 часа, эффект сохранялся около недели и через 3 месяца показатели возвращались к исходному уровню. Lloyd, Evans и др. [14,15] применяли криоаналгезию в терапии патологии крестцового сплетения в виде некупируемой люмбоишиалгии и боли в промежности. Ross и др. [16] проводили криоаналгезию 23 пациентам с патологией фасеточных суставов, получавших ранее блокады, с полным, но кратковременные улучшением: у 21 участника отмечалось полное купирование боли от 6 месяцев до 2х лет. У двоих пациентов болевой синдром рецидивировал через 6-8 месяцев. Schuster и др. описали клиническое исследование с участием 52 пациентов, наблюдаемых на протяжении 13 месяцев; У 47 человек после крионевроаблации интенсивность боли в пояснице значительно снизилась, 1 пациенту проводились повторные процедуры в связи с рецидивом болевого синдрома спустя 9 месяцев от начала исследования. Если мы говорим о боли в коленном суставе, то, несмотря на то, что есть данные о лечении холодом, литературы о применении криоаналгезии при данной патологии нет [18]. Кроме того, Trescot [1] упоминала о том, что чувствительность к суставу вернётся уже через 2-6 месяцев, когда нерв полностью восстановится. Наше исследование показало значительное улучшение показателей с 5 до 7, т.е. на 2 пункта выше по сравнению с последним отчетом. Лучший результат отмечался к третьему месяцу: на 2 пункта выше по сравнению с первым месяцем постпроцедурного периода.
Наше исследование ограничено малым числом участников и небольшим периодом наблюдения. И, несмотря на значительное улучшение самочувствия и купирование боли в течение нескольких месяцев, мы не ждём подобного эффекта у каждого, поэтому мы расцениваем процедуру как положительную даже при снижении болевого синдрома до терпимого, переносимого уровня. Во-первых, потому, что криоаналгезия обеспечивает быстрое купирование симптомов с долговременный эффектом и коротким периодом восстановления. Более того, это единственная процедура, способная купировать боль при эндопротезировании коленного сустава
Использованные источники: Source of funding: San Carlo Clinic, Paderno Dugnano (MI). The authors declare no conflict of interest.
Am J Knee Surg 1995; 8: 121−123.: |
Чрескожная криоаналгезия в терапии болевого синдрома: серия клинических случаев
