« НазадЧрескожная криоанальгезия для облегчения боли: сегодняшнее состояние и новые тенденции 22.11.2022 16:351. Введение Чрескожная криоабляция играет всё более важную роль в терапевтическом арсенале интервенционной радиологии [1,2]. Поскольку западное общество борется с установившейся или надвигающейся «опиоидной эпидемией», методы интервенционной радиологии для уменьшения боли представляют собой привлекательные терапевтические альтернативы, поскольку помогают избежать употребления наркотических средств. Чрескожная терапия, используемая при невролизе, включает применение химических агентов, таких как спирт или фенол, и тепловых методов, таких как радиочастота, микроволны и криоабляция [3,4]. Криоанальгезия – это термин, описывающий применение чрезвычайно низких температур к периферическим нервам с целью облегчения боли. Криоанальгезия (иначе называемая крионевролизом) первоначально использовалась в ходе операции при прямой визуализации нервов после хирургического воздействия; литературные данные о хирургических подходах с точки зрения в основном ретроспективных и нескольких проспективных исследований сообщают о благоприятных результатах по сравнению с другими методами контроля боли [4-11]. С развитием визуализации и интервенционной радиологии чрескожная криоанальгезия может применяться для лечения боли, связанной с различными опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями, без необходимости контроля с помощью пальпационных ориентиров или стимуляции нервов, поскольку для этой цели можно эффективно использовать визуальный контроль. [12]. Под визуальным контролем можно безопасно и эффективно достичь даже структур глубокой нервной системы с помощью чрескожных доступов, в то же время можно задокументировать и контролировать аблятивное воздействие на целевые зоны. Цель этого обзора – познакомить читателя с наиболее распространенными показаниями к чрескожной криоанальгезии под визуальным контролем, узнать о различных технических аспектах во время выполнения, и предоставить актуальные доказательства. Будут также разрешены разногласия по использованным продуктам и материалам.
2. Патофизиология При криоанальгезии криозонд используется для обратимой абляции и обезболивания периферических нервов путем применения очень низких температур. Криозонд состоит из полой трубки с меньшей внутренней и большей внешней трубкой; газ под высоким давлением перемещается из проксимальной внутренней трубки в ее дистальную часть, где проходит через очень узкое отверстие в большую внешнюю трубку (находящуюся в состоянии низкого давления), где он быстро расширяется внутри дистального конца [13]. Это приводит к отводу тепла от наконечника зонда за счет эффекта Джоуля-Томсона, что приводит к падению температуры даже ниже -170 ◦C (при использовании аргона) и образованию правильного шарика на кончике криозонда (рис. 1) [13]. Холодный газ отводится обратно через наружную трубку к вентилируемому отверстию, поэтому газ не попадает в ткани пациента [13]. Можно использовать другой газ или жидкость, например, азот или CO2, без использования эффекта Джоуля-Томсона. Применение холода разрушает нервную структуру с потерей непрерывности аксонов, оставляя нетронутыми миелиновую оболочку и эндоневрий (повреждение 2 по Сандерленду) (рис. 2) [14]. Такое повреждение нерва приводит к блокаде проводимости, Валлеровой дегенерации и предсказуемой регенерации аксонов с течением времени (на интактном каркасе из соединительной ткани) вдоль удаленных нервных структур с восстановлением функции нерва и без риска образования невромы [13,15]. Замораживание ветвей целевого нерва приводит к прекращению проведения болевых импульсов. Интенсивность и продолжительность обезболивающего эффекта зависят от степени повреждения ледяным шаром и обычно измеряются неделями или месяцами [16,17].
Рис. 1. Эффект Джоуля-Томсона при криоабляции: газовый баллон подает аргон в двухкамерный криозонд через регулятор давления. В конце внутренней камеры газообразный аргон проходит через отверстие и расширяется, охлаждаясь и поглощая тепловую энергию окружающих тканей. Газообразный аргон направляется назад через внешнюю камеру и в конечном итоге выбрасывается в атмосферу. Длинная ось ледяного шара зависит от длины неизолированного наконечника криозонда, а его короткая ось зависит от скорости потока газообразного аргона.
3. Продукты и протоколы абляции В настоящее время на рынке доступны два различных типа продуктов для чрескожной криоанальгезии. Выбор можно сделать между криозондами (криоиглами), используемыми для абляции опухолей, и теми, которые специально разработаны для обезболивания нервов. Первые имеют диаметр от 8 до 17 калибра; некоторые из них используют аргон для формирования ледяных шаров за счет эффекта Джоуля-Томсона, в то время как другие представляют собой системы с жидким азотом без применения эффекта Джоуля-Томсона. Хотя генератор может поддерживать одновременное использование нескольких криозондов, в нем отсутствует встроенный нейростимулятор для моторного и сенсорного тестирования. С другой стороны, криозонды для обезболивания нервов имеют диаметр от 14 до 24 калибра и используют углекислый газ или закись азота для образования ледяных шаров; доступные генераторы имеют встроенные нервные стимуляторы для проведения теста сенсорных и двигательных реакций, направленных на достижение правильной локализации целевой нервной структуры перед криоанальгезией [13,17]. Применяются одиночные или двойные чередующиеся циклы замораживания-оттаивания в диапазоне от 3 до 10 минут и от 3 до 5 минут соответственно; температур ниже -40º, как правило, избегают при более короткой продолжительности цикла замораживания [13,18,19]. Криозонды, используемые для абляции опухоли, могут быть введены напрямую без необходимости использования троакаров, если только доступ не связан с прохождением через кортикальный слой кости. Интродуктор, обычно внутривенный катетер большого диаметра или игла, может использоваться для облегчения введения зонда и инфильтрации местным анестетиком [13].
4. Техника Криоанальгезия обычно проводится с использованием местной анестезии или седации при сохранённом сознании, хотя некоторые сеансы, особенно у онкологических больных, могут быть болезненными и требуют общей анестезии; необходима тщательная предоперационная оценка, чтобы адаптировать уровень седации к пациенту. Уменьшение мощности и времени применения может помочь уменьшить боль на ранней стадии лечения. Зонды для криоабляции размещают под визуальным контролем в целевой области, поэтому прогнозируемая зона абляции будет включать целевую нервную структуру [20,21]. Перед криоабляцией важная диагностическая информация может быть получена путем инъекции местного анестетика, что позволяет точно определить терапевтическую цель; криоанальгезия для облегчения боли должна выполняться при положительном блок-тесте [18]. Криоанальгезия может быть выполнена в качестве дополнительной стратегии после рецидива симптомов после инфильтрации или химического невролиза с помощью этанола или фенола; однако во многих центрах криоанальгезия является методом первого выбора после положительного блок-теста или инфильтрации из-за высокой направленности воздействия (видимый ледяной шар) и снижения вероятности образования невромы после лечения. Информированное согласие после обсуждения рисков процедуры, осложнений и противопоказаний является обязательным и должно быть получено до процедуры у всех пациентов [13]. Обязательным условием является просторное помещение и локальная стерильность; хотя в профилактическом приёме антибиотиков нет необходимости, во всем мире практика различается. Методы наведения с помощью визуализации включают ультразвук, рентгеноскопию (с конусно-лучевой КТ или без нее с алгоритмами трехмерного [3D] наведения иглы в реальном времени) и компьютерную томографию. Хотя магнитно-резонансная томография может обеспечить улучшенную визуализацию нерва и наведение в режиме реального времени без ионизирующего излучения, она еще не доступна широко в подавляющем большинстве центров, в основном из-за продолжительности процедуры, низкой доступности и высокой стоимости. С другой стороны, системы 3D-навигации и/или комбинированной визуализации обеспечивают повышенную точность размещения иглы и могут быть легко включены в существующий рабочий процесс, что приводит к повышенной точности размещения иглы [22,23]. Противопоказания к чрескожной криоанальгезии включают невозможность дать согласие, анатомические проблемы, препятствующие безопасному доступу к целевой области, нарушения свертываемости крови, коагулопатию, инфекцию, холодовую крапивницу, криоглобулинемию и синдром Рейно [12,15].
5. Клинические приложения Литературные данные поддерживают применение криоанальгезии для обезболивания с благоприятными результатами при различных невралгиях и состояниях [15–20, 24–53]. Сообщалось о чрескожной криоанальгезии при некупируемой боли, связанной с новообразованиями брюшной полости, полости таза и грудной клетки (рис. 3, рис. 4), с доброкачественными субстратами, такими как затылочная невралгия, боль в конечностях после ампутации, послеоперационные болевые синдромы, остеоартрит коленного сустава или боль после тотального эндопротезирования, ингвинодиния, хроническая орхиалгия, боль, связанная с ожогами, постгерпетическая невралгия, невралгия полового члена, острая боль, связанная с повреждением тканей, боль, вторичная по отношению к невриномам и опухолям оболочек нерва, а также различные периферические невралгии (рис. 5), равно как и биомеханические синдромы, включая остеоартроз поясничных и шейных дугоотростчатых суставов [15,17-20,24-56]. Эффективность чрескожной криоанальгезии варьируется от частичного до полного симптоматического облегчения с различной продолжительностью, поскольку целевой чувствительный нерв регенерирует и, таким образом, восстанавливает функцию [20]. В большинстве исследований максимальное облегчение симптомов продолжается в течение одного месяца после лечения, а постепенная потеря эффективности происходит в течение следующих месяцев. Пациенты могут проходить повторные процедуры по мере необходимости без увеличения риска, поскольку это безопасная процедура. Данные проспективных исследований показывают благоприятные результаты (50-60% пациентов со значительным уменьшением боли) в течение 6-12 месяцев [6,30,37,38,43,49,56]. Существует только одно рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффективность и безопасность криоанальгезии, которое показало симптоматическое облегчение на срок до 150 дней, но необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования для дальнейшей оценки эффективности и соотношения пользы и риска метода в различных клинических условиях, которые предоставили бы ценную информацию, которую также можно использовать для оптимизации оборудования [36].
Рис. 2. Схематическое представление классификации повреждений нервов по Сандерленду: I: Очаговый блок проведения в аксоне без признаков Валлеровой дегенерации. II: Разрушение аксона. III: Разрыв аксона и эндоневрия. IV: Разрыв аксона, эндоневрия и периневрия. V: Разрыв всего нерва.
Рис. 3. 48-летняя женщина с некупируемой болью, связанной с образованием в шейке матки и ректовагинальным свищом. A. На взвешенном МРТ-изображении Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной плоскости, полученном после внутривенного введения хелата гадолиния, видны объемные образования шейки матки и ректовагинальный свищ (стрелки). B. Интрапроцедурное КТ-изображение, полученное в аксиальной плоскости во время паллиативной двусторонней криоабляции срамного нерва, демонстрирует зонды для криоабляции (звездочки), нацеленные на половый канал (стрелки).
Рис. 4. 40-летняя женщина с некупируемой нейропатической болью, связанной с предшествующей лучевой терапией метастазов в грудные ребра. А. Интрапроцедурная КТ, полученная в аксиальной плоскости, демонстрирует размещение криоабляционного зонда (звездочка) в межреберье (стрелка). B. На интрапроцедурном КТ-изображении, полученном в сагиттальной плоскости, видны три криоабляционных датчика, помещенных в межреберные промежутки (стрелки), соответствующие очагам боли у пациента.
Рис. 5. 58-летний мужчина с некупируемой болью в культе после ампутации конечности ниже колена. А. МР-изображение с протонной плотностью в аксиальной плоскости на уровне большеберцовой и малоберцовой кости демонстрирует гиперинтенсивную неврому (круг). Поверхностный маркер (стрелка) был установлен пациентом для обозначения эпицентра его дискомфорта. B. Интрапроцедурная КТ, полученная в аксиальной плоскости во время диагностической инъекции. Спинальная игла 22G (стрелка) используется для введения бупивакаина к предположительному генератору боли. C. Интраоперационная КТ, полученная в аксиальной плоскости после внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества, демонстрирует инъецируемую смесь, окружающую неврому (круг). D. На интрапроцедурном КТ-изображении, полученном в аксиальной плоскости, виден криозонд на уровне невромы и лед, покрывающий поражение (стрелки).
Что касается применения криоанальгезии при злокачественном субстрате, Пролого и др. применили двустороннюю криоабляцию срамного нерва под визуальным КТ-контролем у пациентов с некупируемой тазовой болью, вызванной опухолью, сообщив о значительном (более 5 единиц) уменьшении боли в течение 24 часов после лечения [24]. Дуби и др. сообщили о 100% клиническом успехе со значительным уменьшением боли, продолжающимся в среднем 45 дней у пациентов с болью, вызванной спинной нейропатией, вторичной по отношению к инвазии опухоли [27]. В ретроспективном когортном сравнении криоабляции и абляции этанолом при невролизе чревного сплетения у пациентов с некупируемой болью в животе криоабляция была связана с более низкой частотой диареи и меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, чем абляция с использованием этанола [57]. Криоанальгезия нацелена на периферические невропатии, помимо срамного нерва, в том числе, затылочный, коленчатый, бедренно-половой и латеральный кожный нерв бедра для соответствующих невралгий [28,35,36,39-42]. В качестве неопиоидного метода криоабляция может обеспечить значительное облегчение послеоперационной боли, включая случаи мастэктомии и торакотомии [32,33]. Применение техники при фантомных болях осуществимо и безопасно и может представлять собой новый эффективный терапевтический вариант для пациентов с фантомными болями, связанными с потерей конечностей [30,31]. В серии случаев невромы Мортона или икроножной невромы и шванномы сообщается о значительной эффективности и степени удовлетворенности пациентов без признаков невромы культи [44-46]. Недавнее применение криоанальгезии включает криоваготомию у пациентов с ожирением I или II степени, во время которой чрескожное замораживание блуждающего нерва под контролем КТ привело к тому, что 95% пациентов сообщили о снижении аппетита после процедуры с уменьшением среднего абсолютного веса и индекса массы тела на всём протяжении исследований, а также улучшении средних показателей качества жизни и активности [58]. Сообщения о других, более редких показаниях к криоанальгезии, которые требуют дальнейшего изучения, включают постгерпетическую невралгию и спастичность приведения бедра наряду с невралгией запирательной мышцы [42,59]. У пациентов с биомеханическими синдромами позвоночника, поражающими фасеточные суставы шейного или поясничного отделов, криоаблация, по-видимому, вызывает меньшее повреждение тканей, меньший риск невромы или неврита и большую площадь денервации от кончика иглы [3,18,19,37,59]. В ретроспективном анализе 91 пациента (117 крионевролизов) с синдромом дугоотростчатых суставов поясничного отдела Уолтер и др. сообщили об уменьшении боли с 7,70 до 3,72 единиц после лечения, сделав вывод, что этот метод может привести к благоприятным результатам с устойчивым облегчением боли, снижением инвалидизации, связанной с болью, и снижением показателей депрессии [18]. Аналогичным образом в отчетах о процедуре криоанальгезии шейных дугоотростчатых суставов делается вывод о том, что этот метод осуществим, однако требуются дальнейшие исследования для проверки предварительных результатов [19].
6. Осложнения Криоанальгезия считается безопасной процедурой с минимальным риском осложнений; на сегодняшний день было сообщено только об одном случае серьезного осложнения, связанного с процедурой (мионекроз и образование абсцесса) [54]. Кроме того, нет опубликованных случаев необратимого повреждения нерва или невромы, свидетельств необратимых изменений функции нерва и риска деафферентации [15,50,55,60]. Легкие побочные эффекты включают местные синяки, кровотечения и инфекции [15]. Обморожение, алопеция и депигментация являются возможными осложнениями, если ледяной шар поражает кожу [12,15]. Другие потенциальные осложнения включают повреждение прилегающих структур мягких тканей, включая некроз кожи и локальные сосудистые тромботические явления при лечении поверхностных структур [50]. Следует избегать нецелевой абляции, в то время как частичная абляция может привести к аллодинии или резкому усилению боли [12]. Криоабляция предлагает пролонгированный обезболивающий эффект, но также и пролонгированный сенсорный и моторный блок, а продолжительность действия часто непредсказуема, что может быть небезопасным или не подходящим для каждого сеанса [17,32]. Мониторинг образования льда и стратегия введения иглы имеют первостепенное значение, чтобы избежать осложнений и повреждения окружающих (нецелевых) структур. Другие вспомогательные методы защиты и предотвращения осложнений включают методы вытеснения с использованием жидкостей (физиологический раствор), баллонов или газов (комнатный воздух через антимикробный фильтр или углекислый газ), мониторинг температуры с помощью термодатчика, помещенного рядом с чувствительной структурой, и нейрофизиологический мониторинг с помощью соматосенсорного контроля или моторных вызванных потенциалов [61,62].
7. Ограничения Применение криоаблятивных методов для ослабления нервных сигналов зависит от специфической индукции повреждения, как указано выше [13,55,63,64]. Процедуры интервенционного крионевролиза могут быть осложнены нежелательными последствиями, такими как аллодиния, нейрогенные симптомы и/или обострение основных симптомов, если полученное повреждение не соответствует классификации 2 по Сандерленду, тогда абляция не может быть проведена в полном объёме. Аналогичным образом воздействие температур ниже целевых порогов или дольше, чем необходимо, может вызвать чрезмерную абляцию, в зависимости от используемого устройства. Процедуры крионевролиза не зависят от индукции осмотических градиентов для гибели клеток, как в случае целенаправленной абляции опухоли, и требуют протоколов, отличных от тех, которые исторически использовались интервенционными радиологами для опухолей. Тщательный выбор и тщательное наблюдение являются ключом к безопасному и эффективному сеансу. Текущие процедуры ограничены отсутствием информации о температуре in vivo в реальном времени в зависимости от времени и индивидуальных характеристик пациента, чтобы специально обеспечить поражение, соответствующее заданным параметрам, и избежать чрезмерной или недостаточной абляции. В результате специалистам в настоящее время остается корректировать протоколы замораживания в зависимости от цели, показаний, параметров, связанных с пациентом, и индивидуального опыта – и это договоренность, которая может привести к различным результатам [12,14,55,65].
8. Заключение Чрескожную криоанальгезию под визуальным контролем можно считать эффективной при лечении боли как неопластического, так и неопухолевого происхождения. Визуальное руководство и возможность визуализировать ледяной шар повышают безопасность и эффективность. Интервенционный радиолог должен наладить отношения с врачами, направляющими на процедуру, администраторами больниц и местными средствами массовой информации, предлагая неопиоидные процедуры, которые могут служить привлекательной альтернативой обезболиванию.
|
Чрескожная криоанальгезия для облегчения боли: сегодняшнее состояние и новые тенденции
